东城红茶厂安居工程二期“11.18” 一般机械伤害事故调查报告
目 录
一、事故基本情况...........................................2
（一）事故项目及相关单位概况.............................2
（二）事故发生单位安全管理情况............................5
（三）事故发生经过......................................7
（四）事故现场情况......................................8
（五）人员伤亡及直接经济损失.............................9
二、事故应急处置情况.......................................9
（一）事故信息接报及响应情况.............................9
（二）事故现场应急处置情况...............................9
（三）医疗救治和善后情况.................................9
（四）事故应急处置评估..................................10
三、事故原因分析...........................................10
（一）直接原因.........................................10
（二）间接原因.........................................10
四、相关单位和监管部门履职调查情况............................11
五、有关责任人员和责任单位的处理建议..........................12
（一）建议不予责任追究的人员（1人）......................12
（二）建议免于责任追究的人员（1人）........................12
（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议（1家）...............13
（四）对事故有关责任人员的行政处罚建议（4人）...............13
（五）其他处理意见......................................15
六、防范措施..............................................16
南川东城红茶厂安居工程二期“11.18”
一般机械伤害事故调查报告
2023年11月18日7时30分许，南川区红茶厂安居工程二期项目6#楼发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失290万元（善后赔偿金）。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，成立由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区住建委、东城街道办事处等有关单位派员组成的“南川东城红茶厂安居工程二期“11.18”一般机械伤害事故调查组”（以下简称“调查组”），负责事故调查工作，同时邀请区纪委监委、区检察院相关工作人员参加。
调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
经调查组调查认定，南川东城红茶厂安居工程二期“11.18”一般机械伤害事故是一起因从业人员安全意识薄弱，企业安全管理不善造成的生产安全责任事故。
南川区红茶厂地块安居工程二期工程位于南川区北郊居委1组，总建筑面积约85560㎡，其中5#楼、6#楼、7#楼保障性住房77048㎡，商业用房182㎡，其他用房（物业管理用房、社区用房、消防控制室、警务室及社区卫生服务站）688㎡、地下车库及设备用房7642㎡，配套建设道路、广场、室外综合管网、景观绿化等附属设施。经南川区住房和城乡建设委员会审查，取得建筑工程施工许可证。
重庆市南川区博顺置业有限公司，成立于2018年06月08日，法定代表人为汪克亮，统一社会信用代码91500119MA5YY72D0Y，公司住所：重庆市南川区西城街道办事处渝南大道10号传媒中心14楼，注册资本肆亿柒仟玖佰肆拾叁万捌仟柒佰元整，公司类型为有限责任公司（法人独资），经营范围：许可项目：高危险性体育运动（游泳）；食品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：养生保健服务（非医疗）；健身休闲活动；房地产开发；房屋租赁；物业管理；销售：建筑装饰材料（不含危险化学品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
重庆市南鸿建筑工程有限责任公司，成立于2010年04月22日，营业期限2010年04月22日至永久，法定代表人为陈立盛，统一社会信用代码91500119554063978Y，公司住所：重庆市南川区西城街道办事处渝南大道10号传媒中心14楼，注册资本叁亿元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：许可项目：城乡基础设施建设；从事建筑相关业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）一般项目：建筑设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。建筑业企业资质证书编号：D250065529，资质类别及等级：市政公用工程施工承包贰级；建筑工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级。
重庆厚鑫建筑劳务有限公司，成立于2021年01月13日，营业期限2021年01月13日至永久，法定代表人为王游，统一社会信用代码91500110MA61BKN692，公司住所：重庆市万盛区石林镇两河口1-135号2楼208室，注册资本捌佰万元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：许可项目：建筑劳务分包，各类工程建设活动，住宅室内装饰装修，施工专业作业，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，建筑物拆除作业（爆破作业除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。具体经营项目以有关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：园林绿化工程施工，土石方工程施工，对外承包工程，人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务），劳务服务（不含劳务派遣），建筑装饰材料销售，建筑材料销售，五金产品零售，工程管理服务，城市公园管理，城市绿化管理，专业保洁、清洗、消毒服务，建筑工程用机械销售，建筑工程机械与设备租赁，装卸搬运，城乡市容管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。建筑业企业资质证书编号：D350210140，资质类别及等级：施工劳务不分等级。
中泰天顺集团有限责任公司，成立于1997年01月14日，营业期限1997年01月14日至永久，法定代表人为李国梅，统一社会信用代码91511700709175916L，公司住所：达州市西胜街港都月光城B栋3楼，注册资本壹亿元整，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：工程监理综合资质，工程设计，工程造价，工程咨询，工程招投标代理，房地产开发，物业管理，自有房屋租赁服务，工程项目管理，工程材料咨询服务；广告设计、制作、代理、发布；组织文化艺术交流活动；展览展示服务；建筑工程、公路工程、铁路工程、港口与航道工程、水利水电工程、电力工程、矿山工程、冶金工程、石油化工工程、市政公用工程、通信工程、机电工程；地基基础工程、起重设备安装工程、预拌混凝土工程、电子与智能化工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、桥梁工程、隧道工程、钢结构工程、模版脚手架工程、建筑装修装饰工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、古建筑工程、城市及道路照明工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程、机场场道工程、港口与海岸工程、航道工程、河湖整治工程、输变电工程、环保工程、城市园林绿化工程；建筑劳务分包；建筑工程机械设备租赁；销售建筑材料；建筑工程施工；职业技能鉴定服务；一般物品鉴定服务；工程勘察活动；消防设施维护保养检测；飞机场用电气交通管理设备制造；机场场面活动引导信号装置制造；机场货场服务；飞机场用电气号装置制造；自有商业房屋租赁服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（1）2019年11月26日，重庆市南川区博顺置业有限公司与重庆市南鸿建筑工程有限责任公司、核工业西南勘察设计研究院有限公司签订《南川区红茶厂地块安居工程二期设计施工总承包合同》，工程内容：总建筑面积约85560㎡，其中5#楼、6#楼、7#楼保障性住房77048㎡，商业用房182㎡，其他用房（物业管理用房、社区用房、消防控制室、警务室及社区卫生服务站）688㎡、地下车库及设备用房7642㎡，配套建设道路、广场、室外综合管网、景观绿化等附属设施。
（2）2021年9月9日，重庆市南鸿建筑工程有限责任公司与重庆厚鑫建筑劳务有限公司签订《南川区红茶厂地块安居工程二期基础及主体劳务分包合同》（合同标号：第2021LW036号）。分包范围：施工设计图所示范围的全部内容和业主发出的工程量清单所示的所有建设内容，具体施工内容包括：总建筑面积约85560㎡，其中5#楼、6#楼、7#楼保障性住房77048㎡，商业用房182㎡，其他用房（物业管理用房、社区用房、消防控制室、警务室及社区卫生服务站）688㎡、地下车库及设备用房7642㎡，配套建设道路、广场、室外综合管网、景观绿化等附属设施的基础及主体劳务分包。
（3）2019年12月16日，重庆市南川区博顺置业有限公司与中泰天顺集团有限责任公司签订《建设工程委托监理合同》，该合同约定监理范围包括本工程涉及的所有建设项目的施工准备阶段、施工阶段、竣工验收阶段及缺陷修复期阶段等全过程监理服务。监理工程内容包括但不限于土石方工程、基础工程、主体工程、给排水安装工程、电气设备安装工程、消防设施安装工程、电梯安装工程、装饰装修、环境绿化、暖通工程及相关附属工程等全部工程内容。监理服务内容包括对整个工程的“四控制、两管理、一协调”，即投资控制、进度控制、质量控制、安全控制、合同管理、信息管理和现场组织协调。
2.安全管理机构设置情况
重庆厚鑫建筑劳务有限公司陈光毅为项目经理，秦竹峰为安全员，冉剑锋为施工员，王游为质量员。
重庆市南鸿建筑工程有限责任公司成立了南川区红茶厂地块安居工程二期项目部，任命林敏为项目经理，娄必刚为技术负责人，李进、李可、林鑫为安全员。
重庆厚鑫建筑劳务有限公司制定了《安全生产责任规章制度》。
重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区红茶厂地块安居工程二期项目部制定了《安全生产责任制》《安全生产管理实施细则》《安全生产会议制度》《安全生产检查制度》《安全隐患排查治理制度》等管理制度。
重庆厚鑫建筑劳务有限公司教育培训资料除入场教育培训记录和2023年10月2日施工安全技术交底，无其他安全教育培训记录。
重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区红茶厂地块安居工程二期项目部对新入职员工进行了50个学时的三级教育培训，新入职员工通过考试合格后上岗。开展作业人员入场安全教育培训，对灰工进行了安全技术交底。培训内容包含安全基本知识、法规教育、现场施工安全基本知识、主要危险源及应对措施等。
2023年11月18日7点30分许，6#楼施工升降机从17楼下行至1楼过程中，突然施工升降机发出异常响动，升降机卡停无法正常运行。司机传明凤站在轿厢右侧门把手位置向外看，发现有工人（吴华贵）被卡在升降机轿厢与1楼减力墙之间。当时被卡工人（吴华贵）头戴黄色安全帽，上半身（胸部位置）在一楼水泥地面以上，双手放在一楼水泥地面，双脚悬空，下半身被卡。司机传明凤立即呼喊寻求帮助，并给重庆厚鑫建筑劳务有限公司现场管理人员郑贵云打电话汇报此事。听到呼救的现场工人赶到6#楼，立即拨打119救援、120急救、110报警电话。8点过，119救援人员到达现场，对施工升降机门进行破除，将工人吴华贵救出平放至轿厢中，由120医护人员进行抢救。9点21分左右经抢救无效，120医护人员现场宣布工人吴华贵死亡。
事故发生在东城街道北郊居委南川区红茶厂地块安居工程二期6#楼施工升降机处。该施工升降机为人货两用电梯，现场外笼四周设有钢丝网与弯板焊接的围栏，吊笼为钢结构（尺寸3.0×1.5×2.4米），吊笼底部距离地面1.2米左右。楼层平台（高1米左右）采用脚手板搭设，周围设置稳固防护栏杆并挂设密目式安全网，平台正下方左侧安全网因救援被打开。楼层平台通道平整牢固，出入口设有防护栏杆和防护门，防护门为铁制抽拉门（高1.8米，宽1.4米），门锁处有可自由伸手进出的正方形孔洞（长15厘米，宽15厘米）。施工升降机安全附件完好，按时进行了升降机的维护保养，且事故发生时在维护保养有效期内。
（五）人员伤亡及直接经济损失
本次事故造成重庆厚鑫建筑劳务有限公司工人吴华贵（男，苗族，32岁，身份证号码：522************113，家庭住址：贵州省三都水族自治县三合镇上排正村七组）1人死亡，其死亡补助金、亲属抚恤金、丧葬费等直接经济损失共计290余万元。
事故发生后，重庆厚鑫建筑劳务有限公司及时逐级向重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区红茶厂地块安居工程二期项目部、重庆市南鸿建筑工程有限责任公司报告事故情况。接110警情通报后，区应急局、区住建委于8点35分左右赶到现场。重庆市南鸿建筑工程有限责任公司法人陈立盛和安全总监简阳于8点45分左右赶到现场。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，重庆厚鑫建筑劳务有限公司立即启动事故应急预案，组织人员开展救援，并及时拨打119救援电话和120急救电话，安排人员拉设安全警示带保护现场。8点过，119救援人员到达现场，对施工升降机门进行破除，将工人吴华贵救出平放至轿厢中，由120医护人员进行抢救。
2023年11月18日8点10分左右，120急救到达现场对伤者进行抢救。后经120抢救无效，9点21分许现场宣布吴华贵死亡。吴华贵死亡后，由重庆厚鑫建筑劳务有限公司和死者家属进行善后协商，2023年11月24日双方达成赔偿协议，由重庆厚鑫建筑劳务有限公司赔偿死者家属290余万元。
事故发生后，重庆厚鑫建筑劳务有限公司立即启动事故应急预案，重庆南鸿建筑工程有限公司、项目部、区应急局、区住建委立即赶赴现场，2023年11月24日达成赔偿协议，未造成负面舆情。
三、事故原因分析
重庆厚鑫建筑劳务有限公司工人吴华贵安全意识淡薄，违规进入施工升降机运行范围，被施工升降机挤压受伤，经抢救无效死亡。
1.重庆厚鑫建筑劳务有限公司安全教育培训不到位；对施工作业人员管理松散，未认真开展班前会。主要表现在：安全生产教育培训资料除入场教育培训记录和2023年10月2日灰工安全技术交底，无其他安全教育培训记录；未严格按照《安全生产规章制度》[1]组织召开安全生产会议，无安全生产会议记录资料；未严格按照《安全生产规章制度》[2]组织开展安全例检，无安全检查记录资料。
2.重庆市南鸿建筑工程有限公司安全检查不深不细，隐患排查不到位，隐患整改未形成闭环。主要表现在：对重庆厚鑫建筑劳务有限公司安全检查以现场检查为主，对安全资料的检查不够深入，未能及时发现其安全相关资料缺失问题；“日周月”隐患排查不到位，隐患整改未形成闭环。周检次数不够，部分检查发现的隐患无整改回复和整改复查记录。
（一）重庆市南川区博顺置业有限公司作为该项目建设单位，制定了《安全生产管理岗位责任制》《建设单位安全文明施工管理制度》，组织参加了月度安全施工检查记录和安全例会，履行了建设单位安全责任和合同约定相关义务。
经调查，未发现重庆市南川区博顺置业有限公司及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
（二）中泰天顺集团有限责任公司作为该项目监理单位，制定了《安全管理制度》《事故隐患排查制度》等制度，按时开展了周检、月检，对发现隐患下达监理通知单37份，并督促项目部限时完成整改。每月组织开展监理例会，监理员坚持每日安全巡查，并如实填写监理日志。
经调查，未发现中泰天顺集团有限责任公司及相关工作人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
（三）重庆市南川区住房和城乡建设委员会，履行行业监督管理工作。在党委会上传达贯彻安全生产相关文件精神2次，1-10月开展住建领域安全风险研判会22次，领导干部不定期开展安全督查检查，1-10月督查检查工作情况记录表34份。
经调查，未发现重庆市南川区住房和城乡建设委员会及相关监管人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
（四）重庆市南川区东城街道办事处履行属地安全监管，制定了《关于下达2023年辖区部分行业企业安全生产年度监督检查计划的通知》（东城办发〔2023〕5号）。建设服务中心每季度对征地拆迁房屋拆除安全、老旧小区改造进行一次安全检查，建设服务中心2-11月进行安全检查22次，应急办9-11月开展安全检查33次，1-11月组织召开安全工作会18次。
经调查，未发现重庆市南川区东城街道办事处及相关监管人员安全履职不到位的情况，建议不予责任追究。
重庆厚鑫建筑劳务有限公司6#楼施工升降机司机传明凤持有建筑施工特种作业操作资格证书（渝A062023001438，有效期2023年5月10日至2025年5月9日），司机传明凤启动施工升降机前鸣声示意，运行中有异常情况立即停机查看，符合《施工升降机（人货两用电梯）安全操作规程》操作规范，建议不予责任追求。
（二）建议免于责任追究的人员（1人）
吴华贵，安全意识淡薄，在施工升降机运行期间违规进入施工升降机运行范围，导致事故的发生。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[3]之规定，鉴于在此次事故中已死亡，建议免于责任追究。
重庆厚鑫建筑劳务有限公司一是安全生产教育和培训不到位，未建立培训档案；二是未严格组织召开安全生产会议；三是未认真组织开展安全例检。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款[4]和第四十一条第二款[5]之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第九节之规定，建议由区应急管理局对重庆厚鑫建筑劳务有限公司处以三十万到四十万罚款的行政罚款。
1.陈光毅，重庆厚鑫建筑劳务有限公司项目经理。未组织制定并实施安全生产教育培训计划，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未组织召开安全会议。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）[6]（五）[7]项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由区应急管理局对重庆厚鑫建筑劳务有限公司项目经理陈光毅处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
2.秦竹峰，重庆厚鑫建筑劳务有限公司安全员。未建立安全教育培训台账，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未如实记录安全生产会议。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）[8]（七）[9]项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对重庆厚鑫建筑劳务有限公司安全员秦竹峰处上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚，暂停安全生产有关证件1个月。
3.林敏，重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区红茶厂地块安居工程二期项目部项目经理。安全隐患周排查次数不够，安全隐患排查整治未形成闭环。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）[10]项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由区应急管理局对重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区红茶厂地块安居工程二期项目部项目经理林敏处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
4.李进，重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区红茶厂地块安居工程二期项目部安全员。安全隐患周排查次数不够，安全隐患排查整治未形成闭环。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）[11]（七）[12]项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区红茶厂地块安居工程二期项目部安全员李进处上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚，暂停安全生产有关证件1个月。
1.重庆市南鸿建筑工程有限责任公司所承包项目在2023年连续发生两起一般安全生产责任事故。建议由区安委办约谈重庆市南鸿建筑工程责任公司。
2.陈立盛，重庆市南鸿建筑工程有限责任公司总经理。督促、检查本单位安全工作不力，其公司在建项目部分安全隐患整改未形成闭环。建议由重庆市南川区城市建设投资（集团）有限公司对其进行处理。
3.李可，2023年10月30日调整为重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区红茶厂地块安居工程二期项目部安全员。安全隐患周排查次数不够，安全隐患排查整治未形成闭环。建议由重庆市南鸿建筑工程有限责任公司对其进行处理。
4.林鑫，2023年10月30日调整为重庆市南鸿建筑工程有限责任公司南川区红茶厂地块安居工程二期项目部安全员。安全隐患周排查次数不够，安全隐患排查整治未形成闭环。建议由重庆市南鸿建筑工程有限责任公司对其进行处理。
六、防范措施
（一）全面落实安全生产责任制，加强组织管理。一是重庆厚鑫建筑劳务有限公司要切实加强施工现场人员管理，严格落实安全生产责任制，认真做好本单位安全生产教育和培训。二是重庆市南鸿建筑工程有限责任公司要优化组织管理，从严从实管理各承建项目。
（二）从严从细开展隐患排查，及时消除安全隐患。区住建委、东城街道办事处要加强项目隐患排查工作，多措并举，进一步加强对安全资料的检查。
（三）深刻吸取事故教训。各参建单位要深刻吸取本次事故教训，举一反三，狠抓各项安全工作的落实。力戒思想麻痹，力戒工作松懈，力戒侥幸心理，力戒表面文章，以扎实的工作作风严抓隐患排查治理，严防事故再次发生。
南川东城红茶厂安居工程二期“11.18”
一般机械伤害事故调查组
[1] 《安全生产规章制度》“三、安全生产会议制度。（二）2、公司安全生产会议每月召开一次，各车间根据具体情况每周召开一次，并形成会议记录备查。”
[2] 《安全生产规章制度》“四、安全生产例检制。（一）每月进行一次全面的安全生产大检查，对检查的结果进行汇总分析，制定整改措施，并由综合办公室以书面材料存档待查。”
3 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织监理并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
[8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；
[9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（七）督促落实本单位安全生产整改措施。
[10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
[11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
[12] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（七）督促落实本单位安全生产整改措施。
