一、概述

（一）企业名称：重庆合记铁花装饰有限公司

（二）行    业：建筑施工

（三）机构类型：有限责任公司

（四）企业法人：贾平

（五）企业地址：重庆市南岸区长生桥镇广福村郑家山村民小组

（六）事故时间：2023年4月17日9时40分许

（七）事故地点：新鸥鹏重庆南川南鸥书苑一标段工地14号楼

（八）事故类别：高处坠落

（九）伤亡人数：死亡1人

（十）直接经济损失约：138.5万元（死亡赔偿金）

事故联合调查组由区应急局﹑区公安局、区总工会、区住建委、西城街道办事处等有关单位人员组成。同时邀请了区检察院、区纪委监委。

二、工程及涉事单位概况

（一）工程概况

项目名称：新鸥鹏●重庆南川南鸥书苑建筑工程（一标段）

建设单位：重庆南鸥置业有限公司。

监理单位：重庆市五环工程建设管理有限公司。

一标段总承包单位：重庆市奇正建设（集团）有限公司。

栏杆安装工程施工单位：重庆合记铁花装饰有限公司。

工程地点：重庆市南川区西城街道龙济社区5组、6组

（二）涉事单位概况

1.重庆合记铁花装饰有限公司（以下简称铁花公司），成立于1997年11月26日，法定代表人贾平，统一社会信用代码915001082031700505，公司地址重庆市南岸区长生桥镇广福村郑家山村民小组，注册资本贰佰叁拾万元整，公司类型为有限责任公司，营业期限1997年11月26日至永久，经营范围：门窗、护栏设计、加工、安装；批发、零售装饰材料、金属材料（不含稀贵金属）。安全生产许可证：编号（渝）JZ安许证字〔2004〕000385，有效期2020年9月28日至2023年9月27日，建筑业企业资质证书编号：D250052561。

2.重庆南鸥置业有限公司（以下简称南鸥公司）成立于2020年5月9日，法定代表人喻东，统一社会信用代码91500119MA60WNML7D，公司地址重庆市南川区西城街道办事处金山大道29号（坤罡龙都）13栋2-2，，注册资本伍仟万万元整，公司类型为有限责任公司，营业期限2020年5月9日至永久，经营范围：许可项目：房地产开发经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准），一般项目：非居住房地产租赁，物业管理，工程管理服务，社会经济咨询服务，建筑材料销售，教学用模型及教具销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

3. 重庆市奇正建设（集团）有限公司（以下简称奇正公司）成立于1998年9月28日，法定代表人杨继开，统一社会信用代码915001122087538021，公司地址重庆市渝北区龙溪街道加州城市花园1栋4-2，注册资本壹亿元整，公司类型为有限责任公司，营业期限1998年9月28日至永久，经营范围：一般项目：建筑工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包贰级；古建筑工程专业承包叁级；公路路面工程专业承包叁级；城市及道路照明工程专业承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；消防设施工程专业承包贰级（以上范围凭建筑业企业资质证书核定的有效期限和范围从事经营）；销售：建筑材料、装饰材料（以上两项不含危险化学品）；园林设计：种植、销售：花卉、绿化植物（不含林木种子）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。安全生产许可证：编号（渝）JZ安许证字〔2004〕003326-03，有效期2020年6月10日至2023年6月9日，建筑业企业资质证书编号：D350044278。

4. 重庆市五环工程建设管理有限公司，成立于2000年2月2日，法定代表人周微之，统一社会信用代码91500105203290140G，公司地址重庆市江北区五简路2号名义层6层，注册资本壹仟万元整，公司类型为有限责任公司（法人独资），营业期限2000年2月2日至永久，经营范围：许可项目：工程招标代理机构甲级；中央投资项目招标代理乙级；政府采购招标代理乙级，工程造价咨询服务，建设工程监理，地质灾害治理工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：工程咨询（不含工程造价咨询）；工程建设项目管理；商务信息咨询；企业管理咨询（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。工程监理资质证书编号：E250000559，有效期至2024年8月23日。

（三）工程承接情况

1.2020年7月，南鸥公司与奇正公司签订了新鸥鹏●重庆南川南鸥书苑建筑及安装总承包工程（一标段）施工合同，约定由奇正公司负责：洋房8-14号楼；高层19号楼、20号楼、20号楼吊一层、22号楼、23号楼；独立商业25-28号楼以及地下车库的土建工程和安装工程。阳台栏杆、入户花园栏杆、护窗栏杆、楼梯栏杆工程等分项工程由南鸥公司直接发包。

2.2022年2月，南鸥公司与铁花公司签订了新鸥鹏南鸥书苑项目一标段栏杆工程施工合同，约定由铁花公司负责12-14号楼、16-21号楼、23-29号楼、33号楼地下车库的栏杆工程施工，合同总价约334万元。

三、事故现场情况

事故发生在新鸥鹏南鸥书苑项目一标段14号楼，勘验现场时，死者已送至南川殡仪馆。后经询问事故现场有关人员以及救援时拍摄照片显示：14号楼7楼外阳台上散落有扳手、锤子等工具，阳台中间有一台黄色小型电机，阳台内侧混凝土结构上预留了绑定安全带的孔洞，现场未见安全带和安全帽等防护用品。死者王**从7楼坠楼后，爬在14号楼车库水泥地面（车库顶板还未修建），身上穿蓝色工作服套装，身上未佩戴安全带和安全帽（周边也未见安全带和安全帽）,脸正对地面，头朝14号楼，其左面有一堆钢管，右面有几块方木，脚后有消防用水蓄水灌，身上压着铁艺栏杆，铁艺栏杆一端压在其身上，另一端搭在车库顶板预留钢筋上（栏杆大约长6米，宽1.2米），周边有少量血迹。

四、事故发生经过及救援情况

2023年4月17日上午9时40分许，铁花公司栏杆安装工王**在新鸥鹏南鸥书苑项目一标段14号楼7楼外阳台进行铁艺栏杆安装作业时，不慎从7楼坠落至14号楼地下车库地面。事故发生后，现场工人立即向奇正公司项目经理张**报告，张**接报后立即赶赴现场开展救援，同时安排安全员皮*拨打了120急救电话。张**到达现场后，与同时到达现场的奇正公司生产经理向**、技术负责人常*、安全员皮*等人一起，将压在王**身上的铁艺栏杆抬开。同时，120急救人员也到达现场，经随车急救医生抢救后，当场宣布王**已无生命体征。

五、事故原因及性质

据查1：重庆市南川区中医医院院前急救病历显示：王**颜面部可见大小约10*7CM不规则扁平毁损，右腕关节畸形。初步诊断：呼吸心跳停止，高处坠落伤，闭合性颅脑损伤特重型，多发伤。重庆市南川区公安局西城派出所出具的《非正常死亡证明》显示：王**死亡原因为高坠死亡。

据查2：铁花公司于2023年3月10日与王**签订了劳务用工合同。2023年4月17日，王**独自一人在新鸥鹏南鸥书苑项目一标段14号楼7楼外阳台进行铁艺栏杆安装作业时未佩戴安全帽、未使用安全带等劳动防护用品。

据查3：铁花公司建立了安全教育培训制度，但无安全教育培训记录，在对王**的新入厂（场）工人三级安全教育培训中，只有王**的新入厂（场）工人三级安全教育记录卡，无具体培训内容。

据查4：铁花公司未有效开展隐患排查，进场施工以来未制定安全检查计划，无安全检查记录，未建立安全隐患台账。

据查5：铁花公司项目经理李*，对新入场的工人只是口头强调了安全，未认真实施本单位的安全教育培训；长期忙于公司其他事务，到岗履职较差，未认真检查本单位的安全生产工作，未及时发现本单位职工王**违章作业的事故隐患。

据查6：铁花公司现场安全员邹**，负责该公司所有项目工地的安全管理工作，在新鸥鹏南鸥书苑一标段栏杆安装工程项目到岗履职较差，未认真检查该项目的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

据查7：奇正公司建立了安全生产责任制、安全教育培训等安全管理制度，开展了日周月隐患排查治理。在14号楼砌体完成后，该公司在阳台等临边处设置了钢管防护栏，且在周边混凝土结构上预留了孔洞，孔洞里穿钢筋并用螺丝固定，用于绑定安全带。日常的安全检查中，该公司发现铁花公司栏杆安装工人未进行安全三级教育培训和作业过程中未佩戴安全带等问题和隐患，并分别于2023年4月5日、4月16日下达了《安全隐患整改通知书》要求其立即整改。

据查8：奇正公司项目经理张**，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除铁花公司新入场工人未进行三级安全教育培训和技术交底的安全隐患。

据查9：重庆市五环工程建设管理有限公司，作为监理单位，定期组织召开了监理例会，定期开展了安全检查，针对检查发现的问题，下达了监理通知单，并进行了处罚；组织审定了铁花公司《施工组织设计/（专项）施工方案报审表》，在2023年4月16日的安全巡查中，发现铁花公司工人在14号楼进行栏杆安装作业时未佩戴安全带，遂向奇正公司下达了监理通知单（监理[2023]通知单064号），要求奇正公司督促铁花公司进行整改。

据查10：南鸥公司建立了《项目工程巡检管理办法》，2022年5月至12月均按期对南欧书院项目进行了巡查检查，且有记录（该项目今年1月开始停工，今年3月初才复工，今年3月的巡检记录以复工后安全工作汇报的形式进行）；定期与监理单位组织召开了安全例会，并与监理单位、施工单位一起开展了“防高坠”专项检查，且有记录。

据查11：事故发生后，铁花公司积极处理善后，未造成社会不良影响，且主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改。

据查12：重庆市南川区住房和城乡建委，制定了《2023年度南川区建筑施工安全生产监督检查工作计划的通知》，并严格按照文件要求进行了执法检查，2023年1月至事故发生前，对该项目共进行了6次安全检查，发现隐患18条，行政处罚1000元，对发现的隐患要求施工单位立即整改或限期整改并进行了复查，所有隐患均在规定期限内整改完毕。但未及时发现南鸥公司于2022年2月24日直接将南鸥书院建筑工程一标段12-14号楼、16-21号楼、23-29号楼、33号楼地下车库栏杆安装工程肢解发包给铁花公司的问题。

据查13：重庆市南川区西城街道办事处印发了《西城街道2023年安全生产监督检查工作计划的通知》（西城办发〔2023〕12号），西城街道办事处规划建设管理环保办公室按照该计划开展了检查，2023年1月至4月检查本辖区在建工地8次，下达检查记录8份，对发现的隐患要求施工单位立即整改，并按要求召开了每月安全风险研判会和季度安全例会。

（一）事故原因分析

1.直接原因

此次事故的直接原因为铁花公司工人王**在未佩戴安全帽、未使用安全带等劳动防护用品的情况下，在新鸥鹏南鸥书苑项目一标段14号楼7楼外阳台临边进行铁艺栏杆安装作业时，发生坠落，导致其死亡。

2.间接原因

此次事故的间接原因为铁花公司未认真履行企业安全主体责任，安全管理不到位。具体表现为：对新入场职工安全教育培训不到位，无安全教育培训记录，未有效开展隐患排查，进场施工以来未制定安全检查计划，无安全检查记录，未建立安全隐患台账。

（二）事故性质

经现场勘查、调查取证和综合分析认定，重庆合记铁花装饰有限公司“4·17”高处坠落事故是一起因工人违章操作，企业安全管理不善，造成的生产安全责任事故。

六、调查发现的其他问题

1. 新鸥鹏●重庆南川南鸥书苑建筑工程（一标段）共办理了3张《建筑工程施工许可证》，分别是南鸥书苑14号、16号楼工程，编号：500116202011170101；南鸥书苑12号、13号、17号、18号、19号、20号楼工程，编号：500116202009220101；南鸥书苑21号、23-29号楼、33号地下车库（一期车库）工程，编号：500116202105130101。所有许可证均显示施工单位为：奇正公司，备注中所含项目为：土石方、基础工程、主体工程、电器设备安装、给排水工程、初装修（涂料、抹灰、防水、保温、石材、门窗、栏杆、室内水电安装等）、附属工程（绿化工程、道路、管网等）、消防工程：（附：建筑工程施工许可证附件）。南鸥公司未按3张《建筑工程施工许可证》许可的内容进行发包，而是于2022年2月24日直接将一标段12-14号楼、16-21号楼、23-29号楼、33号楼地下车库栏杆安装工程肢解发包给铁花公司。

2. 重庆市五环工程建设管理有限公司未严格按照《新鸥鹏渝州地产南川南鸥书苑建设工程委托监理合同》约定的内容（第三部分，专用条件，第二条，委托监理工作的工程范围，2.1服务范围：监理服务内容包括对整个工程的进度、质量、造价、安全、合同管理、信息管理等实施控制与协调。）对相关承包合同进行审查。在审查铁花公司《分包单位资格报审表》过程中，未对铁花公司的承包合同进行审查。

七、责任认定及处理建议

（一）违法事实及法律依据

（二）处理建议

1. 铁花公司建立了安全教育培训制度，但无安全教育培训记录，在对王**的新入厂（场）工人三级安全教育培训中，只有王**的新入厂（场）工人三级安全教育记录卡，无具体培训内容；未有效开展隐患排查，进场施工以来未制定安全检查计划，无安全检查记录，未建立安全隐患台账。以上行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款和第四款、第四十一条第二款之规定。事故发生后，铁花公司积极处理善后，未造成社会不良影响，且主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《重庆市安全生产事故行政处罚裁量标准》第七条第（一）项和第（三）项之规定，建议由区应急局对铁花公司处三十万元以上三十六万元以下（包含本数）罚款的行政处罚。

2. 南鸥公司（建设单位）建立了《项目工程巡检管理办法》，2022年5月至12月均按期对南欧书院项目进行了巡查检查，且有记录（该项目今年1月开始停工，今年3月初才复工，今年3月的巡检记录以复工后安全工作汇报的形式进行）；定期与监理单位组织召开了安全例会，并与监理单位、施工单位一起开展了“防高坠”专项检查，且有记录。建议不予责任追究。

3.奇正公司（总包单位）建立了安全生产责任制、安全教育培训等安全管理制度，开展了日周月隐患排查治理。在14号楼砌体完成后，该公司在阳台等临边处设置了钢管防护栏，且在周边混凝土结构上预留了孔洞，孔洞里穿钢筋并用螺丝固定，用于绑定安全带。日常的安全检查中，该公司发现铁花公司栏杆安装工人未进行安全三级教育培训和作业过程中未佩戴安全带等问题和隐患，并分别于2023年4月5日、4月16日下达了《安全隐患整改通知书》要求其立即整改。建议不予责任追究。

4.重庆市五环工程建设管理有限公司，作为监理单位，定期组织召开了监理例会，定期开展了安全检查，针对检查发现的问题，下达了监理通知单，并进行了处罚；组织审定了铁花公司《施工组织设计/（专项）施工方案报审表》，在2023年4月16日的安全巡查中，发现铁花公司工人在14号楼进行栏杆安装作业时未佩戴安全带，遂向奇正公司下达了监理通知单（监理[2023]通知单064号），要求奇正公司督促铁花公司进行整改。建议不予责任追究。

5. 铁花公司项目经理李*，对新入场的工人只是口头强调了安全，未认真实施本单位的安全教育培训；长期忙于公司其他事务，到岗履职较差，未认真检查本单位的安全生产工作，未及时发现本单位职工王廷跃违章作业的事故隐患。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第三项、第五项之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由区应急局对事故责任人李*处上一年年度收入百分之四十罚款的行政处罚。

6. 铁花公司现场安全员邹**，负责该公司所有项目工地的安全管理工作，在新鸥鹏南鸥书苑一标段栏杆安装工程项目到岗履职较差，未如实记录安全生产教育培训情况，未认真检查该项目的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。以上行为违反了《安全生产法》第二十五条第二项、第五项之规定，依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急局对事故责任人邹**处上一年度收入20%-50%罚款的行政处罚，并暂停安全生产有关证件1个月。

7. 死者王**于2023年4月17日独自一人在新鸥鹏南鸥书苑项目一标段14号楼7楼外阳台进行铁艺栏杆安装作业时未佩戴安全帽、未使用安全带等劳动防护用品。以上行为违反了《安全生产法》第五十七条之规定，导致事故的发生，鉴于在此次事故中已死亡，建议免于责任追究。

8. 奇正公司项目经理张**，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除铁花公司新入场工人未进行三级安全教育培训和技术交底的安全隐患。以上行为违反了《重庆市安全生产条例》第十五条第五项之规定，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第四项之规定，建议由区应急局对事故责任人张**处一万元以上三万元以下罚款的行政处罚。

9. 重庆市南川区住房和城乡建委，制定了《2023年度南川区建筑施工安全生产监督检查工作计划的通知》，并严格按照文件要求进行了执法检查，2023年1月至事故发生前，对该项目共进行了6次安全检查，发现隐患18条，行政处罚1000元，对发现的隐患要求施工单位立即整改或限期整改并进行了复查，所有隐患均在规定期限内整改完毕。但未及时发现南鸥公司于2022年2月24日直接将南鸥书院建筑工程一标段12-14号楼、16-21号楼、23-29号楼、33号楼地下车库栏杆安装工程肢解发包给铁花公司的问题。建议重庆市南川区住房和城乡建委向区人民政府作出书面检查。

10. 重庆市南川区西城街道办事处印发了《西城街道2023年安全生产监督检查工作计划的通知》（西城办发〔2023〕12号），西城街道办事处规划建设管理环保办公室按照该计划开展了检查，2023年1月至4月检查本辖区在建工地8次，下达检查记录8份，对发现的隐患要求施工单位立即整改，并按要求召开了每月安全风险研判会和季度安全例会。建议不予监管责任追究。

（三）其他处理建议

1. 南鸥公司未按3张《建筑工程施工许可证》许可的内容进行发包，而是于2022年2月24日直接将一标段12-14号楼、16-21号楼、23-29号楼、33号楼地下车库栏杆安装工程肢解发包给铁花公司。以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十四条的规定，建议由南川区住房和城乡建委调查处理。

2. 重庆市五环工程建设管理有限公司未严格按照《新鸥鹏渝州地产南川南鸥书苑建设工程委托监理合同》约定的内容对相关承包合同进行审查。在审查铁花公司《分包单位资格报审表》过程中，未对铁花公司的承包合同进行审查。建议由南川区住房和城乡建委调查处理。

八、防范措施

（一）铁花公司要严格落实安全生产主体责任。一是要严格执行安全生产教育培训相关规定，认真开展日常安全教育培训和新入场三级安全教育培训，并如实记录培训情况。二是要充实公司管理人员配备，加强现场检查力度，完善安全检查记录，建立隐患台账，确保查出的隐患整改形成闭环。

（二）区住建委、西城街道办事处要加强该项目现场监管，特别要加强对参建各方安全教育培训、隐患排查治理以及项目经理、安全员等重要管理人员到岗履职情况等工作的安全检查，并将该项目纳入重点监管项目，增加日常安全检查频次。

（三）深刻吸取“4·17”事故教训。在日常生产工作中认真组织开展隐患排查和反“三违”活动，严防事故再次发生。

附件：1.重庆合记铁花装饰有限公司“4·17”高处坠落事故现场照片

      2.重庆合记铁花装饰有限公司“4·17”高处坠落事故示意图

                重庆合记铁花装饰有限公司“4·17”

高处坠落事故 联合调查组

2023年7月20日

附件1：

14号楼7楼正面照片         安装铁艺栏杆现场

死者坠地点          现场固定安全带的预留孔洞

重庆合记铁花装饰有限公司“4·17”高处坠落事故现场照片

附件2：

  重庆合记铁花装饰有限公司“4·17”高处坠落事故示意图