铜梁旧县发盛养殖场“5·27”一般中毒和窒息事故调查报告

铜梁旧县发盛养殖场“5·27”一般中毒和窒息事故调查报告

2026年5月27日9时许，铜梁区旧县街道石砚村24组铜梁区发盛养殖场排污闸阀操作通道发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失约30万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由区应急管理局牵头，区政府办、区公安局、区总工会、区畜牧业发展中心等单位派员参加的“铜梁旧县发盛养殖‘5·27’一般中毒和窒息事故调查组”（以下简称调查组），调查组下设综合组、管理组，邀请区检察院派员参加，并邀请区纪委监委介入调查对事故展开调查。

调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了事故责任单位、人员存在的问题，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故整改防范措施建议。

调查组认定，铜梁旧县发盛养殖场“5·27”一般中毒和窒息事故是一起因生产经营者违规开展有限空间作业造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

1．铜梁区万兴养殖场（场地出租方）。注册日期：2005年01月18日；经营场所：重庆市铜梁区旧县街道办事处石砚村24组；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；经营者：雷**；统一社会信用代码：92500224MA5YGT118U；经营范围：许可项目：牲畜饲养；家禽饲养。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：生猪饲养及长白、约克、肚洛克良种猪精液销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该养殖场是一个生猪规模养殖场，总占地58亩，猪场占地约20亩，设计规模2450头。沼气池约1000立方米，污水处理池约1000立方米，投资人雷**。2024年启动铜梁区荣昌猪产业集群续建项目，将原有猪场内部建筑物全部撤除，重新改建成全自动化猪场（建设内容有：新建生猪标准化圈舍4栋3200平方米，安装漏缝地板、料塔、料线、风机、铝边框水帘、地暖，购买了育肥猪食槽、水碗、柴油发电网机、地磅、粪污运输车，修建赶猪通道）。养殖场采用“水泡粪”清粪模式，建有水泡粪池、集污搅拌池、沼气池、生化池、排污闸阀操作通道（以下简称排污通道）等设施，有4栋猪舍8个排污通道出入口。

铜梁区万兴养殖场投资人雷**于2023年10月10日购买了通风机；2024年8月30购买了防坠器、沼气检测仪、空气呼吸器、五点式高空作业安全带全套、安全绳，并交付给实际经营者刘*；履行告知刘*有限空间作业及安全管理责任，并入场整改干湿分离机粪污池的围栏高度不够及房屋屋顶安全隐患。

2．铜梁区发盛养殖场（场地租赁方）。注册日期：2025年6月27日；经营场所：重庆市铜梁区旧县街道办事处石砚村24组；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；经营者：刘*；统一社会信用代码：92500151MAEMTJA497；经营范围：许可项目：牲畜饲养；家禽饲养。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：牲畜销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。铜梁区发盛养殖场的日常经营人员共3人：刘*为该养殖场实际生产经营者，刘**（刘*之姐）、李**（刘*之姐夫）为从业人员。刘*负责喂猪、管理、防疫等工作；刘**负责喂猪、做饭、种菜等工作；李**负责喂猪、清粪、排污等工作。

3．安全协议签订情况。铜梁区万兴养殖场出租方（投资人）雷**与承租方刘*（铜梁区发盛养殖场个体工商户）于2024年3月28日签订了《租赁猪场合同》，约定了租赁期限、租金、安全责任等。

4. 委托养殖情况。2024年以来，重庆市荣昌区双胞胎猪业有限公司（以下简称荣昌双胞胎公司）与刘*、简**（刘*之妻）签订了委托养猪合同。双胞胎公司向刘*提供商品猪、饲料、兽药等养殖所需的物料；刘*负责养殖，将猪苗养至成品后，再由荣昌双胞胎公司进行回购；刘*利用铜梁区万兴养殖场进行养殖活动。简**从2011年至该起事故发生时，长年都在广东打工，未实际参与生产经营。

荣昌双胞胎公司已3批次委托刘*将猪苗育肥后进行回购。2026年1月12日，荣昌双胞胎公司再次与刘*签订《委托养猪合同》，荣昌双胞胎公司委托刘*养殖商品猪3770头。

　　5．审批备案情况。铜梁区万兴养殖场于2021年5月完成环境影响备案登记（备案号：202150022400000047），同时纳入固定污染源登记管理（登记编号：92500224MA5YGT118U

001Z），动物防疫条件合格证（渝铜动防合字第1000001号）在有效期内。

（二）事故发生经过

5月27日5时30分许，李**兑完猪药，接着和刘**开始喂猪。喂完猪后，大约8时15分，刘**开始煮早饭，而李**则开始巡查猪舍。大约9时，刘*从事发养殖场宿舍出来，就对刘**说：“他要前往猪圈进行作业，饭煮好了通知下”。9时20分许，当李**巡查到第二栋猪舍外面的第一个排污通道出入口处的走道时，发现刘*的手机放在旁边红砖砌的围栏上，排污通道出入口的钢筋混凝土盖板是打开的，于是他就在走道反复呼叫刘*，但刘*没有应答，然后李**就想从这个排污通道出入口下去找刘*。

当李**往第二栋猪舍的第二个排污通道方向走了约1.2米左右时，就看见刘*仰面倒在离一个排污闸阀不远处约1米深的粪坑内，接着他急忙呼喊刘*，但刘*没有应答，他就来到刘*身边，发现刘*已没有知觉，他就去拉刘*，但没有拉动，于是他就从排污通道上来叫上刘**一起去救刘*。因为刘*体重太重，李**和刘**一起也拉不动，于是两人就从排污通道出来，刘**跑到养殖场外面去叫人帮忙，李**就在排污通道出入口走道等。刘**叫上附近的村民冉**、刘**等到达排污通道时，刘**拨打了“120”急救电话、李**拨打了“110”报警电话。冉**、刘**和刘**来到排污通道一起去救刘*时，刘**晕倒了。冉**和刘**一起将刘**护送到排污通道上面走道时，刘**因身体不适就到排污通道上方休息了，冉**又返回排污通道去拉刘*，也没有拉动刘*，这时冉**身体不适也从排污通道出入口出来休息了。10时许，重庆市专业应急救援铜梁支队旧县大队（以下简称应急救援铜梁支队旧县大队）和区消防救援支队玉泉路消防救援站队员相继到达事故现场，应急救援铜梁支队旧县大队队员先在排污通道口通风，通风后区消防救援支队玉泉路消防救援站队员使用气体检测仪对排污通道进行了全面检测，随后一名消防救援队员穿上防化服、戴好空气呼吸器等救援防护装备下到事故发生处用绳索将自己和刘*分别捆绑好后，由上面走道的应急救援铜梁支队旧县大队队员通过绳索合力将刘*拉出排污通道口外。接着，区人民医院和旧县街道卫生服务中心医护人员现场开展紧急救治。经过三十多分钟抢救，刘*无生命体征，心电图显示无心电信号，遂宣布刘*死亡。

（三）事故现场勘查情况

事故发生位置在铜梁区旧县街道石砚村24社发盛养殖场。刘*出事点在第二栋猪舍下面第一个排污通道（排污通道长约50米、宽约2米，两端有通风口，离排污通道出入口上方走道约1米高）往第二栋猪舍方向走至1.2米左右紧挨的粪坑。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

刘*，男，45岁，公民身份号码：5221**********2016，户籍地：贵州省务川仡佬族苗族自治县涪洋镇**村***组，铜梁区发盛养殖场经营者，在本次事故中死亡。直接经济损失（含死者丧葬及善后赔偿费用）30万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急接报及响应情况

9时25分许，“120”调度指挥中心接刘**求救电话后，就近原则调派旧县街道卫生服务中心前往现场施救，于9时35分许到达现场。赓即，应急救援铜梁支队旧县大队、区消防救援支队玉泉路消防救援站、旧县街道办事处、区公安局及旧县派出所、区畜牧业发展中心、区应急管理局接报后相继前往事故现场救援处置。

（二）事故现场应急及救治情况

应急救援铜梁支队旧县大队队员与区消防救援支队玉泉路消防救援站队员通力协作，成功将被困的刘*从排污通道口救出，区人民医院和旧县街道卫生服务中心医护人员现场开展了紧急救治。经过三十多分钟抢救，刘*无生命体征，心电图显示无心电信号，遂宣布刘*死亡。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，有关部门按照事故报告要求上报信息，区公安局、区应急管理局、区畜牧业发展中心、旧县街道办事处及应急、消防救援人员迅速赶赴事故现场进行救援处置。本次事故出动医疗救护车2辆、救援车3辆，使用了绳索、防化服、空气呼吸器等装备，应急处置中未发生次生事故。

调查评估认为，事故发生单位员工存在盲目施救，所幸未造成后果；区政府相关部门和旧县街道对该起事故救援及时，处置得当。

三、事故相关检测检验概况

（一）现场气体检测情况

消防救援站救援人员用便携式气体检测仪在排污通道出入口下方检测出硫化氢浓度超标、氧气浓度偏低，可燃气体（包含甲烷）发出报警信号。

（二）死因分析情况

区公安局刑事技术人员对刘*进行尸体检验，排除刑事案件。结合事故现场，根据施救村民和该养殖场员工陈述、气体检测情况、旧县街道卫生中心临床诊断，经综合调查分析，刘*在排污通道作业中毒导致死亡。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

排污通道出入口狭窄（长约1米、宽约0.5米），排污通道狭长（离排污通道出入口约1米高，人站不直），粪沟有粪，仅在通道两端开有洞口，属于有限空间。加之猪粪发酵产生甲烷、硫化氢等有毒有害气体并在排污通道内集聚。刘*安全意识薄弱，存在侥幸心理，未安排专人开展有限空间作业现场安全监护，未采取任何安全防护措施违规冒险进入有限空间作业导致中毒，是本次事故的直接原因。

（二）其他可能因素排除

通过事故公安机关现场勘查，排除人为故意伤害、机械伤害等因素影响。

（三）间接原因分析

铜梁区发盛养殖场安全生产主体责任落实不到位：

1. 未对从业人员进行安全生产教育培训。未对李**、刘**作业人员开展有限空间作业安全知识和技能培训，也未向作业人员告知涉事的区域存在危险因素、安全作业要求和应急措施，平时只是简单的提醒下注意安全。

2. 未落实有限空间作业现场安全管理措施。未开展养殖场有限空间辨识并建立登记台账，排污通道出入口区域安全警示标志设置较少，未落实重庆市农业农村委员会办公室《关于畜禽养殖有限空间作业指南等文件的通知》，通风设备、气体检测仪、空气呼吸器等劳动防护用品和应急救援装备备而不用，未严格落实“先通风、再检测、后作业”的安全流程，也未安排专人开展有限空间作业现场安全监护。

3. 未按规定建立健全安全生产规章制度。未明确从业人员职责和范围，未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练。

五、行业监管部门和属地政府履职情况及存在的主要问题

（一）区畜牧业发展中心

1．履职情况：一是重工作部署。建立安全生产风险研判制度，每月定期研究解决存在的难点问题，每季度在党组会上分析安全生产形势，每年度印发《安全生产监督检查计划》，同时安排部署畜牧行业有限空间专项排查整治工作。二是强宣传培训。建立了“日常走访宣传+年度集中培训”工作机制。每年度集中开展有限空间专题培训，邀请行业专家就风险辨识、操作规程、设施设备等进行指导，要求规模养殖企业参训，具体由各镇街通知。近3年开展培训6次，组织涉牧生产经营业主303人次参训；发放畜禽粪污处理有限空间安全作业明白纸等宣传资料5000余份。三是抓排查整治。2025年全年收集有限空间安全隐患43个，均已督促整改完毕；2026年收集安全隐患16个，均已督促整改完毕。建立“科室联系镇街”模式，每年成立3个检查指导组，由领导班子成员任组长，按照《年度监督检查计划》对涉牧企业开展监督检查工作。2025年，排查整改有限空间安全隐患73个；2026年，排查整改有限空间安全隐患53个，均整改完毕。该中心对事故养殖场开展安全管理情况：2024年8月30日、2025年5月22日组织的畜牧业安全培训，该养殖场法定代表人雷永贵均参加。2025年7月17日，对该养殖场“荣昌猪产业集群续建项目”开展验收时，同步进行了该项目安全生产检查，未发现安全隐患。2025年8月1日，收到旧县街道通过“一表通”报送的《畜禽粪污处理有限空间隐患整治情况台账》时，发现该养殖场存在“化粪池区域无围栏，围栏高度不够”的安全隐患，通过整改前后照片进行了核实，确认该隐患整改完毕。2025年10月11日，会同旧县街道工作人员现场抽问该养殖场实际经营者刘*是否知晓有限空间风险点、操作规程以及报备审批相关制度，刘*均能回答。并现场查看了存栏和无害化处理记录，未发现其他安全问题。2026年3月11日，在随机检查中，会同旧县街道工作人员和村工作人员现场查看了该养殖场粪污处理情况；现场打电话询问刘*关于有限空间风险及作业规程掌握情况（因防疫需要，未进入养殖场内部），对清掏作业要落实报备审批等操作规范进行强调。

2. 存在主要问题：一是未严格指导辖区农业领域畜禽养殖企业开展有限空间辨识并建立台账；二是指导镇街开展畜牧业安全检查及隐患排查治理力度不够，主要依托镇街开展农业领域有限空间系统治理工作；三是安全检查内容随意性较强，未对本事故养殖场应急救援预案制定、从业人员培训教育等开展检查。

（二）区旧县街道办事处

1．履职情况：2024年以来，旧县街道畜牧兽医岗组织辖区养殖场业主召开安全生产会4次，参会人员共计达136人次；进场发放《畜禽粪污有限空间安全作业明白纸》《畜禽养殖场（户）液体粪污贮存设施安全指南》等资料180余份、《沼气池安全管理告知书》《铜梁区农村沼气池安全管理告知书》19份，签订《农村沼气安全（处置）责任书》21份。对辖区畜禽养殖场（大户）有限空间的安全检查达110余人次，检查中共发现20多处隐患，其中责令业主立行立改的共10多处，责任限期整改的隐患9处，目前均已整改完毕。主要开展以下工作：督促规模养殖场（大户）按安全要求配备有限空间“五有设施”，并要求养殖场内工作人员熟知“先通风、再检测、戴装备、后作业”规程。要求所有养殖场在派人进入有限空间实施作业（如清掏粪渣、检修管道等）前以书面形式向旧县街道产业发展服务中心提出申请，经产业发展中心同意后，并派人现场指导的情况下再佩戴装备实施有限空间内作业。旧县街道对该事故养殖场开展安全监管情况：主要对养殖场的用电安全、机器运转操作情况、沼液储存池的防护栏是否紧固、雨棚是否漏雨、粪污是否乱排乱放、投入品是否达标准（配料、药品）、疫病的防控是否按程序操作、圈舍及场地消毒落实情况、房屋结构是否安全、有限空间落实等内容。从2024年以来，共开展安全检查3次（2024年8月10日检查发现万兴养殖场未配备五有设备，后督促整改已配齐；2025年5月11日，检查发现集污搅拌池边护栏高度不够、沼液蓄存池缺防护网、有限空间相关制度老化脱落、一处电线裸露，复查后已整改；2026年1月28日检查有限空间一次）。

2．存在主要问题：一是未严格按照《重庆市安全生产年度监督检查计划编制实施细则》要求科学规范编制年度监督检查计划，未划分重点检查企业和一般检查企业，也未明确检查单位的范围、数量、名称、次数等内容。二是对辖区涉农企业（个体经营者）开展的安全检查未编制现场检查方案，安全检查针对性较弱、随意性强。三是安全检查文书不规范，未形成检查闭环机制。虽然对企业开展了安全检查并发现隐患，也督促完成了隐患整改，但对发现的隐患仅以口头形式交办整改，未发现有隐患整改或问题交办以及复查相关记录，未形成书面整改闭环管理。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员（1人）

刘*，铜梁区发盛养殖场生产经营者，未严格落实主体责任：１.未对从业人员进行安全生产教育培训。未对李**、刘**作业人员开展有限空间作业安全知识和技能培训，也未向作业人员告知涉事的区域存在危险因素、安全作业要求和应急措施，平时只是简单的提醒下注意安全。2.未落实有限空间作业现场安全管理措施。未开展养殖场有限空间辨识并建立登记台账，排污通道出入口区域安全警示标志设置较少，未落实重庆市农业农村委员会办公室及区农业农村委员会办公室《关于畜禽养殖有限空间作业指南等文件的通知》和旧县街道要求，通风设备、气体检测仪、空气呼吸器等劳动防护用品和应急救援装备备而不用，未严格落实“先通风、再检测、后作业”的安全流程，也未安排专人开展有限空间作业现场安全监护。3.未按规定建立健全安全生产规章制度。未明确从业人员职责和范围；未组织制定并实施有限空间作业专项安全生产教育培训；未组织制定并实施生产安全事故应急救援预案，特别是本人违规进入有限空间冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议免予行政处罚单位（1家）

因铜梁区发盛养殖场属于个体工商户，经营者刘*是铜梁区万兴养殖场实际生产经营者，在本此事故中死亡，建议对铜梁区发盛养殖场免予行政处罚。

（三）其他处理建议

1. 建议区畜牧业发展中心向区人民政府作书面深刻检查，报区应急管理局备案。

2. 建议旧县街道办事处向区人民政府作书面深刻检查，报区应急管理局备案。

七、事故整改和防范措施

（一）坚决扛起安全生产的政治责任

区各部门、镇（街道）要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，严格落实党中央、国务院和市委市政府关于安全生产工作的决策部署，全面落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”。要以案为鉴，深刻汲取事故教训，围绕有限空间安全监管存在的突出问题，采取有力有效措施，切实解决有限空间等有毒有害场所安全管理的意识不强、责任不实、底数不清、风险不明、管理不到位、措施不可靠、施救不规范等突出问题。

（二）严格落实企业安全生产主体责任

生产经营单位应建立健全有限空间作业安全管理制度和操作规程，规范设置明显的安全警示标志，全面排查有限空间等有毒有害场所基础情况，厘清作业点位、风险类别、危险因素、防范措施、责任人员等基础信息，形成工作台账并及时动态更新。规模以上企业均应严格按照有关法律法规标准配齐有限空间等有毒有害场所装备设备，严格落实“五有”要求（有警示牌、有气体检测仪、有轴流风机、有空气呼吸器、有安全绳）。严格遵守操作规范，做到作业前严格“三检查”（检查作业环境是否安全，检查装备设施是否齐全有效，检查安全防护措施是否到位），作业中严格“三步骤”（先通风、再检测、后作业）。加强有限空间安全教育培训，提高有限空间作业人员安全和风险防范意识；认真组织开展有限空间应急预案演练，切实提升有限空间作业操作规范性和事故应急处置能力。

（三）压实行业监管部门属事安全监管责任

严格落实属事部门安全生产责任，加强对属地的指导，完善安全监管全流程闭环机制，切实解决基层监管人员“看不懂、不会查”的问题。定期开展风险研判管控，常态化加强隐患排查整治，严格督促生产经营单位落实安全生产主体责任，强化安全生产培训、设备设施配备、规范作业和应急演练。

（四）夯实镇（街道）属地安全监管责任

严格落实镇（街道）属地监管责任，加强对基层监管人员对有限空间风险辨识、隐患排查整治、安全监督管理等安全管理专业知识能力提升培训。全覆盖组织生产经营单位开展有限空间安全作业专题培训、现场培训，重点抽查生产经营单位的从业人员对有限空间的知识掌握及设备设施、防护用品使用情况，强化安全风险辨识和作业规范，防范违章作业、盲目救援导致事故发生。

（五）创新畜禽养殖安全监管机制规范

区畜牧业发展中心在督促生产经营单位做好畜禽防疫的情况下，积极探索建立适应新形势、新技术、新产业、新模式的安全生产管理机制；探索建立畜禽养殖有毒有害场所有限空间建设规范标准，从源头上防范化解安全风险。采用数字化手段赋能安全生产监管，有效防范生产安全事故发生。