2023年8月2日，重庆市荣昌区广富工业园区重庆绿蔚装配式建筑科技有限公司在进行吊装作业过程中发生一起一般起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失165万元。

事故发生后，重庆市荣昌区人民政府按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等相关法律法规的规定，迅速成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区经济信息委、荣昌高新区管委会等部门派员参加的“重庆荣昌重庆绿蔚装配式建筑科技有限公司‘8·2’一般起重伤害事故调查组”（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故单位存在的问题及相关部门的安全监管情况，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

调查认定，重庆荣昌重庆绿蔚装配式建筑科技有限公司“8·2”一般起重伤害事故是一起因从业人员操作不当、安全设施缺失及企业安全生产主体责任不落实造成的生产安全责任事故。　

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况。

重庆绿蔚装配式建筑科技有限公司（以下简称：重庆绿蔚公司），法定代表人：徐某森。统一社会信用代码：91500153MAABTH＊＊＊＊，成立日期：2021年6月24日，注册资本：贰仟万元整，类型：有限责任公司；住所：重庆市荣昌区昌州街道板桥路127号4幢（原住所：重庆市荣昌高新区广富园区北路1号），经营范围：许可项目：建筑智能化系统设计；各类工程建设活动；建设工程设计；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：建筑材料销售；工程管理服务；科技中介服务；工程和技术研究和试验发展；建筑砌块销售；建筑砌块制造；涂料制造（不含危险化学品）；涂料销售（不含危险化学品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。事故发生时，该公司正常开展生产经营活动，有从业人员11人，设有专职安全管理机构，配备了专职安全管理人员1名。

（二）事故发生经过。

2023年8月2日8时许，重庆绿蔚公司总经理何某组织渝DZ6＊＊＊号汽车起重机（含驾驶员陈某君）及黄某钢、代某奎、代某玖三名工人在重庆绿蔚公司（原住所）生产车间外的内部道路上，对建设用复合板实施吊运装载作业。其中，代某玖负责起吊辅助作业，黄某钢、代某奎在川E8＊＊＊挂号挂车上负责落吊辅助作业，黄某钢也负责叉车运输作业。

13时20分许，陈某君操纵汽车起重机时落吊速度过快，复合板垂直受力在挂车上导致钢丝绳吊具脱钩，代某奎因躲闪不及被复合板压及胸部受伤。

13时53分许，代某奎经“120”现场抢救无效死亡。

（三）事故现场情况。

事故现场位于重庆市荣昌区广富园区重庆绿蔚公司生产车间外的内部道路。吊运装载的建设用复合板长4．5米，宽1．72米，高0．16米，总重约500公斤。事故现场有渝DZ6＊＊＊号重型非载货专项作业车（汽车起重机）、渝D15＊＊＊号重型半挂牵引车及川E8＊＊＊挂号挂车，汽车起重机吊装作业使用的钢丝绳吊具无防脱装置。（详见图1、图2）

图1　渝DZ6＊＊＊号作业车及其吊装作业时使用的钢丝绳吊具

图2　川E8＊＊＊挂号挂车及渝D15＊＊＊号重型半挂牵引车

（四）人员伤亡和直接经济损失情况。

本次事故造成1人死亡，直接经济损失165万元。死者为代某奎，男，重庆市永川区人，53岁，身份证号码：5102＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊7210，系重庆绿蔚公司吊装辅助作业工人。

二、事故应急处置情况

事故发生后，重庆绿蔚公司总经理何某立即组织员工开展救援，并拨打“110”、“120”报警及急救电话。当日14时许，何某向区政府相关部门上报了事故情况。接报后，区政府立即启动应急救援预案，区应急局、区公安局及荣昌高新区管委会等相关部门立即赶赴事故现场开展应急处置工作。经事故现场勘查，事故现场无次生或衍生事故发生的趋势，未对周边造成安全或环境影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。

事故直接原因是：

1．　吊装辅助人员代某奎安全意识淡薄、安全作业技能欠缺，在吊装作业时未及时撤离至安全区域。

2．　汽车起重机操纵人员陈某君安全意识淡薄、吊装作业操作不当，在未确保吊臂下方无人的情况下吊装作业，且落吊速度过快。

3．　渝DZ6＊＊＊号汽车起重机使用的钢丝绳吊具无安全防护装置（吊钩无防脱装置）。

（二）间接原因分析。

重庆绿蔚公司落实安全生产主体责任不到位：

1．　对现场作业人员安全生产教育和培训不力。未严格按照相关规定对现场吊装辅助人员及汽车起重机操纵人员开展安全生产教育和培训，未认真向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施。

2．　对事故隐患排查整治不力。未及时发现并治理吊装辅助人员在吊臂下方作业的不安全行为和钢丝绳吊具安全防护装置（防脱装置）缺失的不安全状态。

3．　现场安全管理不力，吊装作业未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

四、对事故发生单位的安全生产监管情况

（一）重庆市荣昌区应急管理局。

对重庆绿蔚公司负有安全生产监督管理职责。其制定并实施了《2023年安全生产监督检查计划》（荣应急发〔2023〕17号），因重庆绿蔚公司不属于涉高温熔融金属、粉尘涉爆、有限空间作业、储存使用危险化学品等重点企业，未纳入检查计划。2023年，区应急局针对工贸行业开展了重大事故隐患专项排查整治2023行动。1－7月，先后到高新区管委会指导执法工作8次，举行座谈会2次，联合高新区管委会对企业开展安全教育培训3次；区应急局主要领导带队检查工贸行业安全工作4次，分管领导带队检查工贸行业安全工作29次，开展工贸行业风险研判8次，召开安全生产会议安排部署工贸行业工作4次，检查工贸企业70家次，累计罚款23．1万元。事故调查中，未发现区应急局存在对重庆绿蔚公司安全监管不到位的情况。

（二）重庆市荣昌区经济信息委。

负责指导荣昌高新区做好工业企业安全工作。其按照《全区重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》（渝荣安委〔2023〕7号）的要求部署落实了有关安全工作。2023年7月11日，区经济信息委组织高新区、各镇街召开了上半年经济运行会暨安全生产工作会议，传达部署了相关安全工作。事故调查中，未发现区经济信息委存在对荣昌高新区工业企业安全工作指导不到位的情况。

（三）重庆荣昌高新技术产业开发区管理委员会。

对重庆绿蔚公司负有安全生产监督管理职责。其制定并实施了《2023年荣昌高新区安全生产监督检查计划》（渝荣高新区发﹝2023﹞1号），未将重庆绿蔚公司列入执法计划。2023年5月24日，印发了《重庆荣昌高新技术产业开发区管委会关于〈重大事故隐患专项排查整治2023行动方案〉的通知》（渝荣高新区发﹝2023﹞9号），对荣昌高新区内的各工业企业及建设施工等项目监管做了详细安排部署。2022年9月以来，荣昌高新区管委会先后到该企业进行了2次安全检查，发现了安全隐患，也督促了整改。其安全与质量科及“项目经理”［［1］］到重庆绿蔚公司开展了燃气安全专项检查，并通知企业参加两次安全季度会议。同时，相关领导干部按照规定频次召开了安全生产工作部署会议，带队开展了安全检查。事故调查中，未发现荣昌高新区管委会存在对重庆绿蔚公司安全监管不到位的情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于责任追究的人员。

代某奎，重庆绿蔚公司落吊辅助人员。安全意识淡薄、安全作业技能欠缺，在吊装作业时未及时撤离至安全区域。代某奎对本次事故发生负有责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议。

1．　何某，重庆绿蔚公司总经理。作为重庆绿蔚公司的主要负责人，履行安全生产管理职责不到位。一是未制定吊装作业岗位操作规程。二是督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时排查治理吊装作业存在的事故隐患。三是组织实施本单位安全生产教育和培训计划不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项［［2］］、第三项［［3］］和第五项［［4］］的规定，何某对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项［［5］］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对何某依法给予行政处罚。

2．　重庆绿蔚公司。落实安全生产主体责任不到位：一是对现场作业人员安全生产教育和培训不力。未严格按照相关规定对现场吊装辅助人员及汽车起重机操纵人员开展安全生产教育和培训，未认真向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施。二是对事故隐患排查整治不力。未及时发现并治理吊装辅助人员在吊臂下方作业的不安全行为和钢丝绳吊具安全防护装置（防脱装置）缺失的不安全状态。三是现场安全管理不力，吊装作业未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款［［6］］、第四十一条第二款［［7］］、第四十三条［［8］］的规定。重庆绿蔚公司对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项［［9］］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对重庆绿蔚公司依法作出行政处罚。

（三）其他处理建议。

建议由重庆市荣昌区人民政府按照《重庆市荣昌区安全生产提醒、交办、督办、通报批评、警示约谈实施办法》（荣昌府办发〔2023〕34号）的相关规定对重庆市荣昌区应急管理局、重庆市荣昌区经济信息委、重庆荣昌高新技术产业开发区管理委员会进行安全生产警示约谈。

六、事故主要教训

本次事故暴露出重庆绿蔚公司安全发展理念不牢固，未严格落实安全生产主体责任。具体表现为：安全生产规章制度和岗位操作规程不健全，安全管理责任悬空；现场安全管理人员存在侥幸心理，安全管理技能不足，危险作业未确保操作规程和安全措施的落实；未严格落实从业人员的岗位安全生产教育和培训，导致从业人员安全意识淡薄，安全作业技能欠缺。

七、事故整改和防范措施

为避免和预防类似事故再次发生，深刻汲取本次事故中血的教训，相关单位应从以下方面采取整改措施：

（一）深入贯彻习近平总书记重要指示精神。各单位要认真汲取事故教训、举一反三。进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，统筹好发展和安全，坚持人民至上、生命至上，严格落实“党政同责、一岗双责”和“三管三必须”的要求，加强安全生产监督管理，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

（二）重庆绿蔚公司应严格落实安全生产主体责任。建立并落实全员安全生产责任制，健全本单位安全生产规章制度和岗位操作规程，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制。严格按规定对从业人员开展安全生产教育和培训，切实提升从业人员安全生产意识、提高安全生产技能，强化现场安全检查，及时纠正“三违”作业，杜绝类似事故的发生。

（三）重庆荣昌高新技术产业开发区管理委员会应严格落实安全生产监管责任。以时时放心不下的责任感强化工贸企业的安全监管工作。要整合安全生产执法力量，强化安全生产队伍建设；要加强对监管执法人员的执法培训，提高监管执法水平，提升安全生产意识；要加大对企业的执法检查力度，坚持用严格的管理措施和严厉的执法手段，坚决遏制和有力查处安全生产违法违规行为。要认真落实“重大事故隐患专项排查治理2023行动”，采取有效措施督促生产经营单位落实重大事故隐患的排查治理，严格履行企业安全生产主体责任，防范类似事故的发生。

（四）重庆市荣昌区应急管理局、重庆市荣昌区经济信息委应严格落实工贸领域的安全监管责任。强化对镇街及荣昌高新区管委会落实安全生产监管责任的专业指导和督查考核，要持续以“重大事故隐患专项排查治理2023行动”为抓手，重点整治工贸行业存在的生产安全事故隐患。要以注重实效为原则，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，建立健全“双防控”机制和全员安全生产责任制，持续有效推进“两单两卡”，落实一线从业人员岗位责任制，提升工贸企业安全生产意识，提高隐患排查治理能力，防范类似事故的发生。

重庆荣昌重庆绿蔚装配式建筑科技有限   

公司‘8·2’一般起重伤害事故调查组