河北区北岸华庭项目“8·10”一般

触电事故调查报告

2020年9月7日下午18时，区应急管理局接到光复道街道办事处报告位于天津市河北区狮子林大街与碧海路交口的北岸华庭小区发生一起事故。该街道办事处称于9月7日下午17时接到秦皇岛兴龙物业服务有限公司天津分公司北岸华庭项目部报告称2020年8月10日下午16时40分许，该项目工程主管常开森在工作中晕倒，经120抢救无效于8月10日下午17时45分宣布死亡，死亡原因为触电死亡，直接经济损失（不含事故罚款）约为104.55万元人民币。

2020年9月10日，经区政府同意，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《天津市安全生产条例》、《天津市河北区人民政府关于授权河北区安全生产监督管理局负责生产安全事故的调查处理工作的通知》（河北政发〔2007〕55号）和《河北区机构改革实施方案》（北党发〔2018〕32号）的规定成立了河北区北岸华庭项目“8.10”一般触电事故调查组（以下简称：事故调查组），同时聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了事故企业存在的问题和相关部门及相关街道办事处在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，河北区北岸华庭项目“8.10”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

一、事故相关基本情况

（一）事故相关单位基本情况

秦皇岛兴龙物业服务有限公司天津分公司（以下简称兴龙物业天津分公司），企业类型有限责任公司分公司，成立于2014年4月16日，负责人王瑛，注册地址为天津市蓟州区渔阳镇康平路28号峰景苑配建2号楼，项目地址为天津市河北区狮子林大街57号的北岸华庭，统一社会信用代码为91120225093671566B，经营范围为物业管理、绿化工程施工、园艺植物养护、保洁服务、安全技术防范系统的设计、施工、维修、机动车公共停车场服务、家政服务。

（二）事故涉及人员情况

     1.常开森（死者），男，56岁，兴龙物业天津分公司北岸华庭项目工程部主管，户籍地址为河北省秦皇岛市。

2.王瑛，女，37岁，兴龙物业天津分公司负责人，户籍地址为河北省秦皇岛市。

（三）事故现场情况

事故发生在天津市河北区狮子林大街与碧海路交口的北岸华庭5号楼10门地下配电室内。事故现场配电室长6.8米，宽2.9米，高3.53米。公区照明备用电源总开关设置在公区备用电柜中上部，电源由东侧计量站上箱经四芯铠装电缆引入L1、L2、L3分别接入该电源开关的电源侧，N线接入公区备用电柜N排。公区备用电柜内公区照明备用电源无保护接零、公区备用电柜未见重复接地，公区照明备用电源未设置剩余电流动作保护装置。公区备用电柜下方缆沟内有积水，积水深度约1厘米。

（四）常开森与兴龙物业天津分公司签订劳动合同情况

     常开森与兴龙物业天津分公司签订的劳动合同期限为3年，自2020年4月1日起至2023年3月31日止。具体工作内容为工程主管。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年8月10日14时许，常开森安排周学臣和孟祥彬去北岸华庭5号楼10门地下的低压配电室进行引流防水工作。

15时30分许，常开森到达现场对引流防水工作进行检查，检查中发现低压配电室左侧的房顶有水滴落在左侧墙壁的双电源自动转换箱上，随即要求周学臣配合他拆除墙壁上的双电源自动转换箱并安排孟祥彬去地面进行其他工作。  

16时许，双电源自动转换箱拆除完毕，物业员工张强赶到现场清理杂物，常开森和周学臣继续拆除公区备用电柜内线路。

16时40分许，常开森在未切断公区备用电柜内的电源且未佩戴绝缘手套的情况下对公区备用电柜内线路进行拆除作业，不慎触电。

（二）事故救援情况

张强在清理杂物过程中听到常开森的呼喊后进入配电室发现常开森触电，立即切断公区照明备用电源箱内的总开关，周学臣对常开森进行心肺复苏并要求张强拨打120急救电话，拨打120急救电话过程中张强遇到孟祥彬并告知孟祥彬通知项目经理沈林，16时50分许，项目经理沈林和120急救人员赶到现场，120急救人员对常开森进行现场抢救，经20分钟抢救后将常开森送至医院进行抢救，17时45分，常开森经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

造成一人死亡。死者：常开森，男，56岁，汉族，兴龙物业天津分公司北岸华庭项目工程部主管，户籍地址为河北省秦皇岛市。

（二）直接经济损失（不含事故罚款）

医疗费1.55万元、丧葬费5万元、善后处理费用98万元，以上三项共计104.55万元。

四、事故直接原因

经询问目击者、现场勘验及专家的技术分析，事故调查组认定：常开森在未取得特种作业操作证且未佩戴劳动防护用品的情况下进入存在积水的地下配电室进行电工作业，作业前在未切断公区备用电柜电源的情况下，违规拆除此电柜内的线路，接触到断路器NS100N上端的进线口是发生触电事故的直接原因。

五、事故暴露的主要问题

（一）企业存在的问题

1.兴龙物业天津分公司未健全安全生产责任制，未逐岗位建立安全生产责任制，未建立项目经理、项目工程部主管、项目工程部员工及安全管理人员等岗位的安全生产责任制，未按规定配备专（兼）职安全管理人员，导致项目安全生产工作管理职责缺位，安全管理不到位，未及时发现和消除项目中存在的多项安全隐患问题。

2.兴龙物业天津分公司未对常开森在没有取得特种作业操作证的情况下多次从事特种作业操作的行为进行制止。

3.兴龙物业天津分公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，常开森在未经工作许可且未取得特种作业操作证的情况下，未佩戴绝缘劳动防护用品进行带电作业。与常开森同时作业的员工安全意识淡薄，未对其违章作业行为进行报告、制止并配合其进行作业。

4.兴龙物业天津分公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除北岸华庭项目地下配电室漏水、积水等多项隐患问题。

（二）有关街道办事处存在的问题

光复道街党工委、办事处未认真按照《河北区人民政府办公室关于转发区安监局拟定的河北区安全生产责任制实施办法的通知》（河北政办〔2016〕14号）的要求开展工作，未认真履行相关法律、法规及文件规定的职责。未严格按照属地原则落实属地安全监管工作，开展隐患排查整治工作不力，对兴龙物业天津分公司北岸华庭项目监督检查不到位，未及时发现兴龙物业天津分公司北岸华庭项目上存在的安全生产相关隐患问题并督促整改。

六、事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）责任单位处理意见

1.兴龙物业天津分公司未健全本单位安全生产责任制、未逐岗位建立安全生产责任制；从业人员常开森未取得相应特种作业操作证资格上岗作业；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除北岸华庭项目地下配电室内存在的事故隐患。对事故发生负有责任。建议由河北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项对兴龙物业天津分公司进行行政处罚。

2.光复道街党工委、办事处未认真履行安全生产相关法律、法规及文件规定的职责。建议责成光复道街党工委、办事处分别向区委、区政府作出深刻书面检查。

（二）责任单位人员处理意见

1.作业人员常开森在未取得特种作业操作证且未佩戴劳动防护用品的情况下进入有积水的配电室进行作业，未切断公区备用电柜电源的情况下违规拆除电柜内线路时触电身亡，对事故发生负有直接责任，鉴于常开森在本起事故中已经死亡，免予追究其相关责任。

2.王瑛作为兴龙物业天津分公司负责人未按规定向区应急管理局报告事故，建议由河北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款对兴龙物业天津分公司负责人王瑛进行行政处罚。

王瑛作为兴龙物业天津分公司负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位事故隐患排查治理制度等安全生产规章制度；未及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，建议由河北区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项对兴龙物业天津分公司负责人王瑛进行行政处罚。

3.光复道街道办事处未履行安全生产监管职责，建议由光复道街道办事处对相关人员进行处理。

七、事故防范措施建议

（一）强化安全发展，健全安全管理责任体系。全区各部门、各单位要全面加强安全生产工作，树牢安全发展理念，强化底线思维和红线意识，坚决实行“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”。进一步贯彻落实《天津市河北区安全生产专项整治三年行动计划》，严厉打击安全生产领域违法、违规行为，加大处罚和问责力度，采取有针对性的措施，及时查处违法、违规行为，真正做到“铁面、铁规、铁腕、铁心”。

（二）吸取事故教训，压实安全责任。兴龙物业天津分公司要深刻吸取事故教训，牢固树立“隐患就是事故，事故就要处理”的理念，进一步完善公司安全生产责任制，逐级逐岗位签订安全生产责任书，制定安全生产责任制考核制度，落实考核要求，做到安全生产责任制落实到人。建立生产安全事故隐患排查治理制度，全面加强隐患排查治理，及时消除事故隐患，对各类设备、设施尤其是用电设备和电气线路要定期做好检查检测和维护保养。要加强从业人员的安全生产教育和培训，增加从业人员的安全生产意识，严格落实特种作业人员持证上岗和规范操作制度。对于违反相关规定和操作规程的行为要加大公司内部处罚问责力度，对违反操作规程等行为要进行通报，对全单位员工进行警示教育，切实将隐患排查和教育培训落到实处。严格落实企业安全的主体责任，堵塞安全生产漏洞，切实加强安全生产工作。

（三）严格落实行业监管职责，严厉打击非法违法行为。区住建委、区商务局、区教育局、区民政局、区卫健委等行业主管部门要贯彻“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，认真落实法定职责和区委、区政府的安全生产部署，精心组织，周密安排，齐抓共管，采取切实可行的工作措施，加强检查巡查人员力量，深入开展行业领域的专项整治，对行业领域内发现的非法违法行为进行严厉打击，对行业以外的违法违规行为要按照职责分工及时通报、移交给有关部门，形成联动机制，共同严厉打击各类非法违法行为。

（四）强化属地管理，履行属地职责。光复道街道办事处要深刻汲取事故教训，持续开展安全检查，消除监管的死角和盲区。各街道办事处要严格落实法律规定的安全生产属地监管职责，重点强化督促各自管辖区域内生产经营单位做好安全生产隐患排查、整治工作，督促其及时整改消除安全隐患。针对检查和巡查中发现的非法违法行为，不具备执法职能的部门要主动向上级行业主管部门报告，移交相关资料，积极配合行业主管部门查处非法违法行为。