陕西臻能电力设备有限公司“4·4” 亡人事故调查报告

陕西臻能电力设备有限公司“4·4”

亡人事故调查报告

2021年4月4日，天津国能津能热电有限公司（以下简称津能热电公司）1号锅炉检修现场发生一起亡人事件，死亡1人，直接经济损失150万元。

接到报告后，东丽区应急管理局领导高度重视，局主要负责人立即带领事故组工作人员赶赴事发现场，及时对事件发生情况进行核实。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，区应急管理局立即进行统计上报。并经东丽区政府批准，由区应急管理局牵头，公安东丽分局、区总工会为成员单位，同时，邀请区纪委监委派员参加，成立陕西臻能电力设备有限公司“4·4”事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组组长由区应急管理局副局长于继文担任。

事故调查组坚持科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效的原则，深入开展各项调查工作。通过勘查现场和设备，询问有关当事人，查阅有关资料和记录，分析事故救援过程等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，查明了事故性质，认定事故责任，提出了防范措施。

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1.陕西臻能电力设备有限公司（以下简称臻能公司）成立于1993年8月27日，私营企业。公司注册地址为陕西省宝鸡市金台区陈仓大道13号，法人代表冯红梅。公司主要经营电站辅机、钢结构、管道、阀门及小型机组设备制造、安装、检修；锅炉炉膛检修平台电力设备的设计、制造、安装、检修、改造等。

2.津能热电公司成立于2005年7月17日，国有企业，上级单位为国家能源集团华北电力有限公司。公司注册地址为天津市东丽区大毕庄工业区，法人代表赵文泉。公司经营范围：火力发电；供热及相关产品的开发、生产、经营；代收水费；劳务服务（派遣除外）；粉煤灰生产、销售；汽车租赁；住房租赁经营。

（二）事故现场设备设施情况

津能热电公司2×330MW机组为亚临界参数、一次中间再热、自然循环汽包炉，采用平衡通风、四角切圆燃烧方式，设计燃料为烟煤。锅炉以最大连续负荷(即BMCR工况)为设计参数，锅炉的最大连续蒸发量为1102t/h。锅炉采用了14.048m×14.019m正方形大炉膛，炉膛标高61.350m。炉膛底部冷灰斗脚手架平台搭设自标高7.22m至标高13m，此脚手架平台为炉内升降平台搭设用辅助平台，炉内升降平台升降高度范围为17.3m至39m，炉内升降平台为正方形炉膛全铺平台。炉内升降平台进入方式为在12.6m地面经1 m高度脚手架搭设楼梯步道进入标高13.6 m炉膛人孔，到达13 m炉内脚手架平台，通过4.3 m高度脚手架搭设楼梯步道进入炉内升降平台，步道及升降平台孔洞设脚手架钢管搭设的围栏扶手。升降平台结构及平板为轻型合金材质，脚手架钢管为235B材质，脚手架板为马口铁材质。

（三）相关合同情况

1.2021年1月13日，天津国电津能热电有限公司与陕西臻能电力设备有限公司签订了《2021年锅炉升降平台校验验收合同》(合同编号：2021-生技-5)及《天津国电津能热电有限公司外包工程安健环管理协议》，合同服务的期限为：从2021年2月1日起至2021年11月20日。合同范围：为升降平台6台防坠安全器（QH-260）年度标定校验，升降平台搭设现场技术指导，制定升降平台隐患排查及治理方案，升降平台搭设后验收服务，提供校验合格的升降平台安全钢丝绳。

2.2021年4月2日，签发《2021年锅炉升降平台技术指导及验收》外包工程开工许可证，由2名服务人员进行锅炉升降平台技术指导及验收工作。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

津能热电公司1号机组于2021年4月1日开始进行B级检修，根据检修计划，4月2日搭建1号锅炉炉内升降平台，该项目由天津蓝巢电力检修有限公司（以下简称蓝巢公司）负责搭建，津能热电公司委托陕西臻能电力设备有限公司负责校验验收。

4月4日，该平台搭建完毕，具备验收条件，由津能热电公司生产技术部牵头组织安监部、维护部以及蓝巢公司、臻能公司进行验收。9时50分，臻能公司技术人员燕俊经登记进入炉膛。与此同时，生技部副主任组织安监部、维护部验收人员在12.6 m平台集合，进行到岗到位签字和有限空间作业登记。此时，蓝巢公司王磊在炉膛内升降平台上听到“哎呦”一声，闻声往下查看，发现燕俊躺在辅助平台爬梯口。津能热电公司维护部王福来、高永坤，臻能公司赵亮进入炉内查看。发现燕俊平躺在辅助平台地面，头戴安全帽、下颌带紧系，面部左侧有轻微擦伤，头部、躯干、四肢等处无明显外伤，现场无血迹。询问燕俊情况，燕俊语言、思维正常，四肢可自主活动。为防止二次伤害，未对伤者进行搬动。10时03分，王福来拨打120，10时20分救护人员到厂，进入炉膛用担架将燕俊抬出进行初步处理并送往就近医院。11时30分，接到医院通知，燕俊经抢救无效死亡。

（二）应急处置情况

事件发生后，津能热电公司立即启动应急预案，分工负责进行人员救援、现场保护、信息上报等工作。津能热电公司按相关规定逐级汇报公司领导、华北公司、集团公司及华北能源监管局天津业务办、金钟街派出所、东丽区应急管理局。集团公司、华北公司主要领导与相关负责人立即赶赴现场成立应急处置机构，包括调查组、安全生产组及善后处置组，妥善做好事件处置的相关工作。同时，东丽区应急管理局、东丽公安分局第一时间赶赴现场进行现场勘查取证。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况 

燕俊，男，44岁，陕西省宝鸡市人，工作单位：陕西臻能电力设备有限公司，死亡。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的规定统计，直接经济损失150万元人民币。

四、事故发生原因和性质

（一）事故原因

经事故调查组现场勘察，事发现场辅助平台爬梯搭设牢固，两侧设有防护栏杆，爬梯上没发现明显的磕碰及摩擦的痕迹，爬梯及其附近的辅助平台上没有血迹。经勘察现场的公安技术队法医介绍，燕俊的尸表检没有明显的外伤，只有面部及腰部的轻微擦伤，但伤不致死，不排除因病致死的可能。

经公安机关调查并经死者家属及同事确认，死者患有肝硬化失代偿期、食道静脉曲张、慢性乙型病毒肝炎，长期服药。 

医院开具的《居民死亡医学证明（推断）书》死因为肝硬化导致猝死。

（二）事故性质

经调查，燕俊系生产现场意外发病导致送医后猝死。事故调查组认定，陕西臻能电力设备有限公司“4·4”亡人事故是一起非生产安全责任事故。

五、 事故防范措施

（一）细化资质审查

针对本次事件暴露的问题，依据上级主管部门相关制度，结合现场实际，重新修订外委队伍进场资质审查标准，进一步明确进厂人员体检医院等级及体检项目。

（二）强化作业监管

持续加强现场管控，重点关注高风险项目。针对此次炉内升降平台搭建、验收过程中发现的问题，总结经验、举一反三，重新梳理1号机组B级检修项目，加强作业现场安全管控，有效降低人员作业安全风险。

（三）提升应急管理

针对本次事件暴露的短板，完善生产安全事故应急救援预案，规范应急处置流程，建立应急响应联动机制，切实提高对突发事件的应急处置能力。

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