天津瀚达物流5.15坍塌事故报告

天津市瀚达物流服务有限公司“5·15”

一般坍塌事故调查报告

2019年5月15日，天津市瀚达物流服务有限公司（以下简称瀚达公司）市区中心站发生一起坍塌事故，导致1人死亡，直接经济损失100万元（不含事故处罚）。

事故发生后，东丽区应急管理局领导高度重视，局主要负责人立即带领事故科工作人员赶赴事发现场，及时对事故发生情况进行核实。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经东丽区政府批准，由区应急管理局牵头，公安东丽分局、区总工会、区市场监管局为成员单位，成立瀚达公司“5·15”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组组长由区应急管理局副局长杨瑞军担任。同时，邀请区监察委派员参加。

事故调查组坚持科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效的原则，坚决落实区委、区政府领导的指示批示精神，按照彻查深究、一查到底的要求，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失，查明了事故性质，认定了事故责任，总结了事故教训，提出了对责任单位和责任人的处理建议及事故防范和整改措施。

    一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

天津市瀚达物流服务有限公司（以下简称瀚达公司）成立于2005年，公司注册地址为天津自贸试验区（空港经济区）中心大道与东二道交口东北侧瑞航广场，法定代表人黄顺祥，注册资本10410600元人民币。公司主要经营危险货物运输，货物装卸等。

（二）事故现场情况

1.事故现场环境状况

事故发生地点位于东丽区于明庄村瀚达公司市区中心站仓库内，仓库南北长59米，东西宽30米。仓库内南侧有一道东西向隔墙，墙高3米，墙厚0.23米。墙体直接在水泥地面上砌筑，无基础。事故发生后砖墙的中间一段倒塌，倒塌墙体长13.6米，倒塌方向为砖墙北侧。墙体上有两个孔洞，分别由钢丝绳及铁管固定，钢丝绳的另一端延伸至车的尾部。砖墙北侧停放一辆货车及一辆装载机，装载机尾部附近散落倒塌砖墙砌块，车斗内装满碎砖头。

2.现场车辆情况

距离砖墙北侧15.80米处停放一辆牌照号为津RBY806的豪沃牌轻型自卸货车，车头朝北，货车与倒塌墙体之间由一根钢丝绳连接。卡车西侧距砖墙4.5米处停放一车山东神工ZL18装载机，车头朝北，车尾与倒塌砖墙之间地面有一根钢丝绳。

二、事故经过和救援情况

1.事故经过、救援情况

瀚达公司市区中心站仓库内有一堵30米长的砖墙需要拆除，该公司将施工任务发包给常期合作的刘美岭。刘美岭找到梁德学由其带领施工人员实施拆除作业。2019年5月15日10时25分，施工人员进场施工。按照施工前临时商定的方案，施工人员首先利用电锤将中间一段墙体与两侧的墙体分割开，然后在墙体上打眼儿，利用钢丝绳及钢管将墙体固定，把钢丝绳的另一端固定在车尾，将墙体拽倒。临近中午时，利用瀚达公司的油罐车，将断墙西侧的一块墙体拽倒，然后油罐车离开施工现场。14时左右，施工人员在墙体上又打了2个眼儿，穿上钢丝绳，别住钢管。准备利用轻型自卸货车和装载机共同拉动钢丝绳将墙体拽倒。14时10分，前期准备工作已经结束，货车的钢丝绳已经挂好，从业人员正在利用车销将钢丝绳挂到装载机拖钩上时，砖墙倒塌，施工人员李俊俊（男，23岁，河南人）被倒塌的墙体砸伤。梁德学等人驾车将其送往中国人民武装警察部队特色医学中心进行抢救。由于李俊俊伤势过重，经抢救无效死亡。

2.人员伤亡情况

李俊俊，男，23岁，河南省新蔡县人，死亡。

三、事故发生原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

经调查分析，事故调查组认定：李俊俊被倒塌的墙体砸至腰部，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）施工组织不合理。

砖墙拆除程序不合理，施工措施不当，在最终拉倒砖墙时未对现场情况进行安全确认，操作错误，严重违反安全操作规程。

（2）违法分包、以包代管。

瀚达公司将拆除砖墙施工项目发包给不具备安全生产条件的个人刘某某，刘某某又将该项目转包给同样没有承包资格的梁某某。在梁某某施工过程中，瀚达公司以包代管，未对施工现场进行监督管理及安全检查，导致施工现场混乱无序。

（3）墙体砌筑不牢、松动，隐患排查不到位。

砖墙砌筑不符合安全规范，墙体砌筑未做基础，墙体厚度不足，砌筑不牢。由于事先油罐车拉拽导致墙体松动。安全生产监督检查不到位，作业现场存在安全隐患。

（4）安全措施不落实。

未制定拆墙作业施工方案，作业现场无监护，缺乏统一的指挥和管理，装载机与墙体安全距离不足，从业人员未采取任何安全防护措施。

（5）教育培训不到位。

未对施工人员进行安全生产教育培训，无安全技术交底，从业人员冒进、蛮干，安全意识淡薄。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，瀚达公司“5·15”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及责任人的处理建议

（一）对事故发生单位的处理建议

瀚达公司将公司市区中心站仓库隔墙拆除施工项目发包给不具备安全生产条件及相应资质的个人，未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致发生一般生产安全事故，造成1人死亡。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、第二十五条第一款之规定，对事故发生负有主要责任。建议天津市东丽区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，对瀚达公司给予20万元的行政处罚。

（二）对事故发生单位主要负责人的处理建议

瀚达公司总经理黄顺祥，作为公司主要负责人，未履行自身安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第五项之规定，建议天津市东丽区应急管理局，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项之规定，对黄顺祥处2018年年收入百分之三十的行政处罚，共计6万元。

五、事故防范和整改措施

认真总结和吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，建立健全安全生产规章制度，制定完善安全生产责任体系，强化落实安全生产主体责任，坚决遏制生产安全事故的再次发生。

（一）增强安全生产红线意识，进一步强化安全生产工作 。

结合本次事故，在公司范围内组织开展“安全警示教育”活动。通过活动进一步牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线。杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位。切实把安全生产工作放在更加突出位置，切实做到思想上警钟长鸣、行动上常抓不懈。

（二）进一步强化落实安全生产主体责任。

严格按照有关法律法规要求，设置安全生产管理机构，配足专职安全管理人员，建立健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度，坚决落实安全生产主体责任。严肃考核制度，加大问责力度。

（三）深入开展安全生产大排查大整治专项行动。

在全公司范围内开展安全生产专项整治行动，地毯式排查治理隐患，全面排查安全管理隐患、现场事故隐患、三违行为以及外包队伍的安全生产工作情况，坚决遏制各类事故发生。

六、事故调查组成员

组 长：杨瑞军 东丽区应急局           副局长

成 员：王婷娇 东丽区监察委           科员

                   刘 柱  公安东丽分局           科长              

           李学辉 东丽区总工会           部长    

        阎贵利 东丽区应急管理局      副科长

                   申 晨  东丽区应急管理局      科员

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                一般坍塌事故调查组

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