遵化市宏伟建筑工程有限公司“4·9”

高处坠落重伤事故调查处理报告

2022年4月9日上午10：20左右，遵化市宏伟建筑工程有限公司工人在天津荣程联合钢铁集团有限公司炼钢车间内进行除锈作业时，吊篮钢丝绳断裂，导致2名工人高处坠落，造成重伤。

    依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2022 年4月15日，区政府批复同意成立由区应急管理局牵头、区住建委、公安津南分局、区总工会、葛沽镇政府组成的津南区“4·9”事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，同时聘请天津大学3名建筑领域专家参与事故原因分析。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

项目建设单位：遵化市宏伟建筑工程有限公司（以下简称：宏伟建筑公司）；统一社会信用代码：911302817183822125；法定代表人：潘国山；营业场所：遵化市建华街路南；主要经营范围：民用与工业工程建筑、市政公用工程、钢结构工程、桥梁工程、公路工程、水利水电工程、机电设备安装、室内外装饰装潢、建筑设备租赁、房屋出租、建筑劳务分包等。

（二）事发工程概况

1.工程名称:天津荣程联合钢铁集团有限公司转炉置换合金钢电炉升级改造（一期）土建及钢结构安装工程。
    2.工程地点:天津市津南区葛沽镇天津荣程联合钢铁集团有限公司厂区内。

3.工程内容:工程设计图纸内包含的土建、钢结构、水系统、低压电气、自动化仪表、通讯、厂房接长及加固改造、气体管线、外网土建、单机调试、无负荷联动调试、配合热负荷联动试车等。

4.合同工期：计划开工日期2021年8月12日，计划竣工日期2021年12月31日。因图纸修改及疫情等原因，实际进场施工时间为2021年11月底，竣工时间相应延后。

5.签约合同价为:人民币(大写)伍仟陆佰万元整(￥56000000元)。

    二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

 2022年4月9日上午10时20分许，在天津荣程联合钢铁公司炼钢车间内，宏伟建筑公司工人李飞、樊雷雷及苏德举3人进行厂房垂直钢构的除锈刷漆作业，苏德举负责在作业平台地面操控卷扬机提升吊篮，李飞、樊雷雷负责在吊篮内进行钢结构除锈刷漆作业。当吊篮提升至距作业平台7米左右高度时，卷扬机钢丝绳发生断裂，李飞、樊雷雷所连接的安全绳受力后被拉断，致使吊篮及上述两名工人相继坠落至作业平台，造成2人重伤。                                                                        

（二）事故应急救援及上报情况

事故发生后，宏伟建筑公司现场人员第一时间拨打了110、120电话，救护车将受伤二人送至津南医院进行救治。

三、伤亡人员情况和直接经济损失

事故两名重伤人员信息为：

李飞，男，户籍：河北省邯郸市人。

樊雷雷，男，户籍：河北省邯郸市人。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约100万元（不含事故罚款）。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

事故调查组通过现场勘验、查阅相关文件资料、调查询问相关人员、综合专家意见，认为事故直接原因为：工人李飞、樊雷雷所在吊篮提升过程中，钢丝绳超过负载被拉断，同时两人连接的安全绳因老化无法承受瞬时重量也被拉断，未能起到保护作业，致使吊篮与工人相继坠落至作业平台，造成上述2名工人重伤。

（二）间接原因

1.宏伟建筑公司未落实重大危险源相应安全管理措施，在进行吊篮高空作业这种存在重大事故风险的危大工程时，使用自制吊篮前，未对吊篮钢丝绳负载进行核算，也未采取加装钢丝绳副绳及安全锁等防坠落措置，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项之规定。

2.宏伟建筑公司施工现场安全隐患排查不到位，未能及时发现施工人员高空作业时使用老化安全绳的情况，致使事故发生时安全绳未能起到防护作用，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定。

3.宏伟建筑公司施工安全管理存在疏漏，未能对高空作业人员持特种作业证情况进行有效查验，受伤的两名工人无证上岗，进行高空作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款之规定。

五、事故责任分析及处理建议

宏伟建筑公司作为工程施工单位，未落实重大危险源相应安全管理措施，在进行吊篮高空作业这种存在重大事故风险的危大工程时，使用自制吊篮前，未对吊篮钢丝绳负载进行核算，也未采取加装钢丝绳副绳及安全锁等防坠落装置，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项之规定。公司施工现场安全隐患排查不到位，未能及时发现施工人员高空作业时使用老化安全绳的情况，致使事故发生时安全绳未能起到防护作用，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定。公司施工安全管理存在疏漏，未能对高空作业人员持特种作业证情况进行有效查验，受伤的两名工人无证上岗，进行高空作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款之规定。综上，宏伟建筑公司对事故负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，拟建议区应急管理局对宏伟建筑公司处罚款人民币    30万元的行政处罚。

潘长宝作为宏伟建筑公司主要负责人，未严格履行主要负责人安全生产职责，没有及时督促落实施工现场生产安全事故隐患的整改。对该起事故负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，拟建议由区应急管理局对潘长宝处罚款上一年度收入40%，计人民币36000元的行政处罚。

 六、事故防范和整改措施意见

为深刻吸取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，事故调查小组提出以下建议措施：

（一）夯实企业主体责任。宏伟建筑公司要深刻吸取此次事故教训，针对危险性较大施工作业要严格进行安全风险辨识，落实各项安全管理措施，使用符合安全标准的施工设施，强化安全工器具的日常检查、保养及维护，将生产隐患排查落到实处，狠抓隐患问题整改，严禁使用未经技术单位荷载计算的升降设备。

（二）突出行业监管力度。住建部门要进一步加强建设施工领域安全督查，特别是针对危险性较大施工作业环节，不断加大日常检查力度，坚决查处使用不合格、不符合标准规范的施工设施情况，坚决打击无证上岗等违法行为，坚决做到隐患“零容忍”。

（三）强化属地监管责任。各镇街要以此次事故为警、为鉴，在巩固三年专项行动成果的基础上，持续强化安全生产隐患排查整治，督促生产经营单位加强外协单位生产作业时的安全管理，严禁以包代管，切实落实属地安全管理职责。