天津市津南区环境卫生管理所“1·10”一般车辆伤害事故调查处理报告

2021年1月10日10时40分左右，位于天津市津南区祥明路南侧（怡静园对面）的海河教育园废弃物转运中心发生一起一般车辆伤害事故，事故造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2021 年1 月19 日，区应急管理局牵头组织公安津南分局、区总工会和区城市管理委成立了事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

海河教育园废弃物转运中心为天津市津南区环境卫生管理所（以下简称津南环卫所）下辖垃圾转运站之一。

津南环卫所统一社会信用代码：12120112401264402A，行业类别：水利、环境和公共设施管理业。经济类型：事业单位，开办资金：8533万元人民币，法人代表：刘飞，宗旨和业务范围：为维护城市环境卫生提供管理保证，城市环境卫生设施建设，城市环境卫生设施运营与维护，城市环境卫生监督，城市环境作业管理。

二、事故发生经过

2021年1月10日10时40分左右，海河教育园废弃物转运中心员工孙德剑在废弃物转运中心卸完垃圾后，蹲在垃圾转运车卸货通道上，背对来车方向清理汽车配件时，被正在倒车的号牌为津C10936的垃圾转运汽车碾压。事发后，肇事司机邢书孟立即拨打了报警和急救电话，急救人员到场后，确认孙德剑死亡。

三、伤亡人员情况和直接经济损失

该起事故造成1人死亡。死者：孙德剑，男，43岁，初中学历，，户籍：天津市津南区咸水沽镇人。工种：海河教育园废弃物转运中心合同制司机。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失160万元。

    四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

事发当时，孙德剑卸完垃圾后蹲在车辆通道上从事车辆检修工作，其所处位置恰为其他车辆进出倒车盲区，肇事司机邢书孟未按驾驶员操作规程在倒车时观察周边环境，将孙德剑碾压身亡，这是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

一是海河教育园废弃物转运中心现场安全管理不到位。经查，该转运站共有各类垃圾清运车共55辆，进出站车辆未安排专人监管指挥倒车；站安全培训教育流于形式，员工安全意识淡薄，转运站负责人对站内员工只进行了简单的口头安全教育，教育内容较空泛，缺乏针对性，未将津南环卫所制定的各项安全操作规程贯彻落实到位；转运站内未安排安全管理人员对站内安全进行监管，未及时发现并制止员工孙德剑的不安全作业行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第2项、第5项和第6项规定。

二是津南环卫所安全监管主体责任未落实，隐患排查不到位。在对转运站的日常安全检查中未发现作业过程中存在的安全隐患，对于危险点位未采取有效防范措施，从而造成事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定。

三是津南环卫所安全投入不到位。下辖转运站内未设置警示标示，运输车辆也未安装倒车影像、倒车警示音等技防设备，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条规定。

（三）事故性质

综上所述，事故调查组认定，天津市津南区环境卫生管理所“1·10”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

肇事司机邢书孟违反操作规程，在倒车时未鸣笛预警，也未观察倒车现场周边环境，对事故的发生负主要责任，建议由津南环卫所依据相关规定进行处理。

付建国，中共党员，天津市津南区环境卫生管理所海河教育园废弃物转运中心负责人。未认真履行职责，安全生产责任制落实不力，对转运站内安全管理工作监管力度不够，致使站内安全教育流于形式，安全监管工作缺失，对此次事故负主要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项，建议给予政务记过处分。

刘飞，中共党员，天津市津南区环境卫生管理所法定代表人、所长。未认真履行职责，安全生产责任制落实不力，对下辖垃圾转运站的安全管理工作疏于检查监督，对该起事故负有重要领导责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项，建议给予政务警告处分。

六、事故教训及防范整改措施

（一）建立健全安全生产责任制并严格落实考核制度

津南环卫所要深刻吸取事故教训，将安全生产工作放在重要位置，明晰各岗位安全管理职责，签订岗位安全责任书，层层压实责任，责任到人，确保各项制度落到实处。

（二）加大必要的安全投入，杜绝类似事故发生

    津南环卫所应以此次事故为警，立即开展全面细致的安全隐患排查工作，对发现的各项隐患立即整改，保证必要的安全投入，为垃圾清运车加装倒车影像或倒车警示音等技防设备，生产作业危险场所设置必要的警示标志。

（三）制定安全培训教育计划，并有针对性的开展定期全员安全教育，增强员工安全意识

海河教育园废弃物转运中心应切实加强对从业人员的安全教育培训，设立场内安全监管人员，压实监管人员现场检查责任，严格杜绝工人不安全作业行为。

（四）强化管行业必须管安全的理念，坚持一岗双责、党政同责，进一步深化安全监管工作

津南区城市管理委应以此次事故为警，梳理下辖各类生产类事业单位的安全岗位责任制，明确各层级、各岗位的安全责任，加强检查督导，树立红线意识，避免生产安全事故发生。

“1·10”事故调查组

2021年2月9日