天津市武清区人民政府
2019年12月3日星期二
2025年9月29日,位于武清区南蔡村镇武香路与廊良路交口的天津盛乔科技有限公司发生一起中毒和窒息事故,造成1人死亡,1人受伤,直接经济损失约为57.6万元人民币(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《天津市安全生产条例》等法律法规,经区政府批准,成立了由区应急局牵头,公安武清分局、区总工会、区发改委、南蔡村镇组成的武清南蔡村天津盛乔科技有限公司“9·29”一般中毒和窒息事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查分析工作,并委托专业服务机构选派专家参与事故勘查分析论证工作。本次事故同时邀请区纪委监委、区检察院适时介入调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员、分析论证等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,提出了相关责任追究建议和防范措施建议。
经调查认定,武清南蔡村天津盛乔科技有限公司“9·29”一般中毒和窒息事故为一起生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)事故单位有关情况
事故单位名称:天津盛乔科技有限公司(以下简称盛乔公司)。统一社会信用代码:911202220668956601。注册地址为:天津市武清区南蔡村镇粜粮务村。该单位成立于2013年11月5日。法定代表人:肖颖。企业类型:有限责任公司。经营范围包含谷物、水果、日用百货、办公用品、劳动防护用品、电子产品批发兼零售,粮食收购,谷物烘干加工,劳动服务。
2023年11月8日盛乔公司办理了粮食收购企业备案。
(二)事故发生单位安全管理情况
盛乔公司共有6名员工,盛乔公司明确了兼职安全管理人员;制定了公司安全管理制度,安全管理制度中包含有限空间作业的相关管理规定;开展了安全生产教育和培训活动;制定了生产安全事故应急救援预案,组织开展了应急救援演练;制定双重预防机制手册,辨识安全风险并制定安全风险防控措施,排查生产安全事故隐患。但盛乔公司存在未督促作业人员执行公司安全管理制度、安全生产教育和培训流于形式、安全风险管控措施未落实的问题。
(三)涉事设备及物料
盛乔公司粮食提升机是一种实现颗粒状、粉状或小块状散状物料连续输送的机械。收购的粮食自地面的进粮口,经进料溜槽导向提升机进料口,进入提升机内,提升机将粮食提升至不同的粮仓。
地面的进粮口与提升机进料口(粮食输送机构)之间有闸板分隔。进粮提升作业开始时,需要按压控制手柄,使闸板沿两侧导轨匀速开启至预设开度。
盛乔公司共有5台粮食提升机。其中,仅涉事提升机进料口在地面以下,其余4台进料口在地面以上。涉事粮食提升机配套建有1个地坑,主要用于粮食提升机构的检修和维护保养工作。
经调查问询,每年在粮食收购旺季前,盛乔公司会例行对粮食提升机进行打黄油等维保作业。
(四)现场人员工作情况及事故发生经过
因现场无视频监控,结合现场勘查、调查询问等情况,综合分析事故发生前后有关事故过程为:
事发前两天左右,涉事地坑的东侧围墙外堆积了潮湿的玉米粒(湿粮)。
2025年9月29日上午8时许,盛乔公司工人王某鹏到达公司后院,盛乔公司临时工齐某军(死者)已在进行打黄油的维保作业。在后院打扫卫生的王某鹏看见齐某军在给轴承处于地上的提升机打黄油保养。9时40分许,作业完成后,齐某军来到涉事提升机地坑口处,先是打开了地坑的盖板(人孔约41cm*58cm),随后启动了用于地坑通风的风机,做好进入地坑准备。之后(综合判断事发时间为9时45分许)王某鹏听到响声,于是大声呼喊齐某军,但未听到回应,遂到涉事地坑处查看情况,发现齐某军倒在涉事地坑底部,黄油枪、头灯也散落在地坑里。
王某鹏立即呼喊品控管理员王某强,二人分别寻找绳子和梯子,实施救援,同时呼喊了外来修变压器的电工协助。王某强身上系上绳子,在未佩戴呼吸防护用具的情况下,进入地坑救援,在试图扶起齐某军时也晕倒在地坑底部。现场人员随后将王某强拉出并进行急救,并同时拨打了120和119。消防救援人员到场后,经过应急救援处置,最终将齐某军救出,120医护人员现场确认齐某军死亡。王某强由120救护车送至武清区人民医院救治(已出院)。
(五)事故现场勘查情况
1.涉事地坑相关情况
涉事粮食提升机配套建设地坑1个。地坑仅有1个出入口。平时,出入口使用可搬动的铁制盖板盖住,颜色为蓝色,与提升机颜色一致。
出入口南侧设置通风口1个,可自然通风或机械通风。通风口使用PVC管作为地坑内部与外部空气流通交换的通道。PVC管直径:20厘米,整管长4米,地上部分长1.5米,地下(地坑内)长2.5米。
2.涉事地坑内现场情况
涉事地坑底部有黄油枪1个、头戴式照明灯1个、部分透过闸板散落在底部的玉米粒及死者的遗物。
3.现场粮食堆积情况
涉事地坑的东侧围墙外,堆积了潮湿的玉米粒(湿粮)。
4.现场气体分析情况
消防救援人员到场后,使用有毒有害气体检测仪对地坑内气体含量进行了现场检测。经检测,地坑内氧气浓度不足10%,一氧化碳含量超过600ppm。
因现场救援需要,涉事地坑内气体环境发生改变。事故调查组为最大限度还原事发时地坑内气体情况,于2025年10月1日(事发前2日粮食堆积,事发后2日检测)委托专业服务机构对地坑内气体环境进行了检测,相关结果如下:
(六)事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失
该起事故造成1人死亡,1人受伤。死者:齐某军,男,53岁,武清区高村镇兰城村人,身份证号1202221972XXXXXX1X。
伤者:王某强,男,27岁,武清区南蔡村镇粜粮务村人,身份证号1202221998XXXXXX10。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)有关规定,事故直接经济损失约57.6万元(不含事故罚款)。
二、事故报告及应急救援情况评估
(一)事故信息接报及响应情况
将品控管理员救出后,工人第一时间拨打了119和120电话,2025年9月29日9时53分,盛乔公司法定代表人接到事故情况的报告。9月29日10时41分,盛乔公司通过南蔡村镇粜粮务村党支部书记将事故情况上报给南蔡村镇人民政府。
消防救援人员到场后,立即划定警戒区域,疏散无关人员,确保作业面安全。消防救援人员通过喊话,使用有毒有害气体检测仪检测等手段,侦察地坑内情况和临时工(死者)状态(无回应)。经过检测,暂时无法直接下地坑救援。随后消防救援人员利用绳索将气瓶放到地坑底部,进行空气置换,待地坑内氧气浓度符合救援条件后,将临时工(死者)救出。
2025年9月29日10时40分,消防救援机构将事故情况通报给武清区应急管理局。接到事故通报后,武清区应急管理局会同公安、属地南蔡村镇等部门赶赴现场核实,开展善后处置、现场勘查和调查询问等工作,并在第一时间按规定上报事故情况。
(二)事故应急处置和评估
事故处置和救援过程中,盛乔公司作业现场未配备应急救援装备,现场人员发现临时工(死者)晕倒后,在安全防护措施不到位的情况下盲目施救,导致事故扩大。
区政府相关部门应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事故情况,应急处置措施得当。
盛乔公司、区政府相关部门信息上报及流转及时,符合上报要求。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
在未进行有效通风和有毒有害气体检测、未佩戴任何安全防护用品和装备的情况下,临时工(死者)进入有毒有害气体积聚、氧含量不足的地坑内进行粮食提升机维保作业,晕倒在地坑底部,是本次事故发生的直接原因。
现场人员盲目施救,品控管理员在无安全防护措施,仅是身上系绳子的情况下,下地坑施救,同样晕倒,后被拉出地坑,是本次事故扩大的原因。
(二)相关检验检测情况
事故发生后,公安部门委托鉴定机构对死者心血中乙醇、常见毒品、安眠药、毒鼠强、农药、碳氧血红蛋白、硫化氢检验。检查结果:检出碳氧血红蛋白成分,含量为:6.45%,检出硫化氢成分,含量为:0.36μg/ml,未检出乙醇、常见毒品、安眠药、农药、毒鼠强成分。
公安机关委托司法鉴定机构通过尸表检验,对死者的死亡原因进行鉴定。鉴定分析认为(节选):血液中碳氧血红蛋白成分含量为6.45%,未达到致死浓度,故可以初步排除其因CO中毒导致的死亡;其血液中硫化氢成分含量为0.36μg/ml,结合案情分析,不排除其因硫化氢中毒死亡,请结合案情具体分析使用。最终鉴定意见为:不排除被鉴定人齐某军硫化氢中毒死亡。
天津市武清区人民医院出具的出院记录显示,伤者毒物检测结果是碳氧血红蛋白浓度:1.1%(参考值<10%),并检出微量硫化氢成份,未检出其它有害气体成分。
(三)涉事地坑内气体分析
综合气体检测及相关人员血液检测结果分析:事发时,涉事地坑为一氧化碳、二氧化碳、硫化氢多种有毒有害气体积聚,且氧气含量不足的作业环境。
地坑内有毒有害气体来源分析:综合现场勘查、相关检验检测等情况,涉事地坑东侧围墙外堆放的湿玉米产生有毒有害气体,透过闸板进入通风不良的涉事地坑内,造成有毒有害气体在涉事地坑内积聚。
(四)间接原因分析
一是作业人员违章操作,未落实盛乔公司安全管理制度,有限空间作业前未按照本公司安全生产管理制度要求进行审批,通风后未进行有毒有害气体检测、未使用安全防护用品;
二是盛乔公司未督促作业人员严格执行本单位的有限空间作业相关安全生产管理制度1;
三是盛乔公司安全生产教育和培训不到位2,相关人员不熟悉有限空间作业的安全操作技能,不了解事故应急处理措施;
四是盛乔公司未按照安全风险分级对有限空间作业采取相应的管控措施3,有限空间作业现场未设置警示标志4。
(五)事故发生当天的天气情况
事发当天,无极端恶劣天气,排除自然灾害造成的事故。
四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议
(一)免于责任追究情况
死者齐某军系盛乔公司临时工,安全意识薄弱,未落实本公司有限空间作业管理规定,未经审批同意下到地坑作业,对事故发生负有直接责任,鉴于在本次事故中已死亡,建议免于追究其责任。
(二)对相关责任单位及责任人员给予处理的建议
盛乔公司存在安全生产教育和培训不到位,未对有限空间作业按照安全风险分级采取相应的管控措施,未督促作业人员严格执行本单位有限空间作业安全管理制度的问题,对事故发生负有责任。盛乔公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条和第四十四条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项5的规定,建议由区应急管理局给予人民币55万元(大写伍拾伍万元)罚款的行政处罚。
盛乔公司总经理、法定代表人肖颖,负责公司全面工作,存在未有效实施本单位安全生产规章制度,实施本单位安全生产教育和培训计划不到位,未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制的问题,对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二6、三7、五8项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项9的规定,建议由武清区应急管理局给予其上一年年收入40%的罚款,计人民币24800元(大写贰万肆仟捌佰元)。
五、防范和整改措施建议
事故调查组针对该起事故暴露出的问题,对相关部门和单位提出如下整改措施建议:
(一)盛乔公司要认真吸取事故教训,要在事故现场设立安全警示教育牌;要加强安全生产教育和培训工作的质量,开展员工安全生产教育,采取现场提问、实操等考核方式,真正提升员工安全意识和安全操作技能;要强化有限空间作业管理,对公司有限空间进行全面识别,按照国家规定设置安全警示标志标识,严格落实有限空间作业管理;要采取技术、管理措施,防范员工未审批直接进行有限空间作业;要强化应急演练的效果,突出应急演练的针对性,提升员工应急处置技能。
(二)南蔡村镇要坚持发展与安全并重,举一反三,组织辖区各行业开展警示教育,要摸排辖区各个行业涉及有限空间作业的生产经营单位,摸清底数;要按照市、区关于硫化氢中毒、有限空间作业相关事故防范工作的部署,强化宣传教育,督促指导辖区生产经营单位严格落实有限空间作业有关规定;日常监督检查中,对企业应急救援演练工作的开展情况实施重点检查;以本次事故为教训,提醒、提示辖区各生产经营单位重视员工应急处置技能的提升。
(三)区发改委作为粮食流通领域的行业主管部门,要充分认识当前安全生产工作的重要性;要按照“三管三必须”的工作要求,严格落实安全生产工作职责,摸清全区相关行业生产经营单位的底数;采取教育培训、宣传引导、现场检查督促等方式,强化相关行业的安全生产监督管理。
1《中华人民共和国安全生产法》第四十四条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
2《中华人民共和国安全生产法》第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
3《中华人民共和国安全生产法》第四十一条生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。
4《安全标志及其使用导则》(GB2894-2008)表3指令标志第3-4 必须佩戴防毒面具,其设置范围和地点为具有对人体有害的气体、气溶胶、烟尘等作业场所,如:有毒物散发的地点或处理由毒物造成的事故现场。
5《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。
6《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项 组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。
7《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项 组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划
8《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
9《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。