2025年7月20日，在武清区豆张庄镇佰特道与世纪东路交叉口西80米的天津市常印印刷有限公司生产车间，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约为141.17万元人民币（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，成立了由区应急局牵头，公安武清分局、区总工会、豆张庄镇政府组成的武清豆张庄天津市常印印刷有限公司“7·20”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查分析工作。本次事故同时邀请区纪委监委、区检察院适时介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员、分析论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了相关责任追究建议和防范措施建议。

经调查认定，武清豆张庄天津市常印印刷有限公司“7·20”一般机械伤害事故为一起迟报的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位有关情况

事故单位名称：天津市常印印刷有限公司（以下简称常印公司）。统一社会信用代码：911202227128552859。注册地址为：武清区豆张庄乡政府北侧。成立于1999年1月18日。法定代表人：李子树。经济类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围包含塑料制品制造；塑料制品销售；纸制品制造；纸制品销售；货物进出口；技术进出口；模具制造；模具销售；机械设备研发；机械设备销售等。

（二）事故发生单位安全管理情况

常印公司建立了安全生产责任制，组织相关人员进行签订；对工作人员开展三级安全教育培训，并在年初制定培训计划，开展年度再教育工作；设置兼职安全员负责安全生产工作；开展了双重预防机制建设工作，辨识安全风险并根据风险分析情况明确防控措施，开展事故隐患排查治理工作；对涉事作业制定了作业指导书，对设备开展维护保养及设备日常巡查。但常印公司仍存在安全生产隐患排查治理不及时、劳务派遣员工未纳入培训教育等问题。

（三）现场人员工作情况及事故发生经过

综合现场勘查、调查询问、视频监控等情况，调查组还原了事故发生前后的有关过程：

事故发生在常印公司生产车间（也称注塑车间）。

2025年7月9日，在日常隐患排查中常印公司发现生产车间17号注塑机一处安全门存在故障，开启后机器仍正常运转，无停机保护动作。车间主任尹某生报告经理李某良后，经厂家排查后认定为系统升级导致的故障，已安排维修。李某良遂让尹某生安排在安全门前拉起警示带，并默许机器运行。

2025年7月20日18时40分许，常印公司夜班工人入场，生产车间带班长李某坡组织工人班前会，进行口头安全告知后，劳务主管郝某沛（天津市辉信人力资源有限公司派遣到常印公司驻场主管，负责劳务现场工作）对工人进行分配，张俊升和韩某群负责17号注塑机食品塑料杯的产品检验，刘某负责装箱。郝某沛巡查现场生产。

21时许，郝某沛巡查到17号注塑机时，发现出现产品不良情况（杯壁标签歪斜或缺失）。郝某沛问询工人情况，在得知尚未将情况上报给带班长（负责维护机修、工艺调试）后，在产品检验岗查验2分钟左右。于21时8分，来到机器后面，穿越开启的安全门，将身体探入机械臂运行范围，被挤压头部后瘫坐地上。现场工人发现后，立即上报带班长、车间主任，工人刘某按照指示拨打120，救护车赶到后将其送武清区医人民医院，经抢救无效，宣布死亡。

（四）事故现场勘查情况

17号注塑机外形整洁完整，机身上贴有作业指导书，运动部件均被物理隔离。安全门上有玻璃观察孔，有警示标识“机器运转中禁止打开此门”，门内机械臂轨道上有警示标识“危险机器运转时请勿靠近防止撞击”。安全门发生事故时处于开启状态，上方设置插入式门电联锁设施，处于故障状态。现场有“每日鲜酪杯原味（猫和老鼠版）”塑料食品杯成品。

（五）事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

此次事故造成1人死亡。死者：郝某沛，20岁，男，天津北辰人，身份证号码：4109262005XXXXXX14。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，事故直接经济损失约141.17万元（不含事故罚款）。

二、事故报告及应急救援情况评估

（一）事故信息接报及响应情况

17号注塑机的验杯人员韩某群第一时间发现郝某沛被挤压，瘫坐在地后，呼喊身旁的装箱工刘某。刘某立即去找当班的班组长李某坡、车间主任尹某生，并按照指示拨打120。送医后，郝某沛经抢救无效，在武清区人民医院宣布死亡。2025年7月20日23时28分，常印公司的劳务公司天津市辉信人力资源有限公司工作人员拨打110上报了有关情况。

公安武清分局指挥中心接报出警核实后，将有关情况通报给武清区应急管理局。接到事故通报后，区应急局会同豆张庄镇政府等部门赶赴现场核实，开展善后处置、现场勘查和调查询问等工作，并在第一时间按规定上报事故情况。

（二）事故应急处置和评估

事故处置和救援过程中，事故单位、区政府相关部门应急响应迅速，指挥协调有力，救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况，应急处置措施得当。

区政府相关部门信息上报及流转及时。常印公司未在规定的一小时内报告事故¹，属于迟报。

三、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因分析

郝某沛无视警告标识和安全告知，违反操作规程和作业指导书要求，将身体探入机械臂运行范围，被挤压头部，导致重度颅脑损伤致死是本起事故的直接原因。

（二）间接原因分析

常印公司安全生产主体责任落实不到位，未将劳务派遣人员纳入本单位从业人员统一教育培训，未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训²，未能采取有效的技术、管理措施，及时消除事故隐患³。

（三）事故发生当天的天气情况

事发当天，无极端恶劣天气。

（四）司法鉴定意见

事故发生后，鉴定机构对死者进行死亡原因鉴定，并出具司法鉴定意见书。鉴定意见：郝某沛符合钝性外力致重度颅脑损伤死亡。

四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究

郝某沛无视警告标识和安全告知，违反操作指导书安全要求，擅自开启安全门，将身体探入机械臂运行范围，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，建议免予追究其刑事责任。

（二）对相关责任单位及责任人员给予处理的建议

常印公司对涉事部位存在的事故隐患，未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未有效开展作业人员的安全生产教育和培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识。常印公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第二款，第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项⁴的规定，建议由区应急管理局给予人民币55万元罚款的行政处罚。

李子树系常印公司总经理，负责公司全面工作，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患⁵。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项⁶的规定，建议由武清区应急管理局给予其上年年收入40%的罚款。事故发生后未及时报告生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款（七）项⁷的规定，对事故迟报负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款⁸的规定，建议由武清区应急管理局给予其上年年收入60%的行政处罚。综上，建议武清区应急管理局对李子树合并处以上一年年收入100%罚款的行政处罚，计人民币30120元（大写叁万零壹佰贰拾元）。

五、防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

（一）常印公司要认真吸取事故教训，要在事故现场设立安全警示教育牌，组织开展全员安全生产警示教育培训，结合事故暴露的安全生产薄弱环节和突出问题开展集中学习；要深化落实双重预防机制建设，动态更新识别安全风险，并制定管控措施确保有效落实；要深入开展隐患排查治理工作，对隐患整改闭环管理；进一步落实安全设备维护保养制度，安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转；要多层次、多方式的开展作业人员安全教育和培训工作，将劳务派遣人员纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，切实提升作业人员的安全意识。

（二）豆张庄镇人民政府要坚持统筹发展和安全，以本次事故为戒，把事故暴露出的问题，作为辖区内安全生产工作中需要进一步提升的重点任务、中心工作持续抓，补短板、出实效；排查警示辖区内使用劳务派遣人员的生产经营单位，做好教育培训和安全管理；强化企业按照“双控”要求，自查自纠隐患风险的能力，对排查出的事故隐患应妥善处置，涉及安全设施的或重大事故隐患的要引导企业积极上报，切实提高辖区安全生产治理能力和水平。