2024年6月1日，在位于武清汽车产业园毓龙路的特变电工京津冀产业园（武清）内，天津恒泰利川建筑工程有限公司在对轨道车（子母车）轨道基座处理调试过程中，发生一起车辆伤害事故，致1人死亡，直接经济损失约为160万元人民币（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，成立了由区应急局牵头，公安武清分局、区总工会、汽车产业园组成的武清汽车产业园天津恒泰利川建筑工程有限公司“6·1”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查分析工作，并邀请津南区派员参加。本事故邀请区纪委监委、区检察院适时介入调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了相关责任追究建议和防范措施建议。

经调查认定，武清汽车产业园天津恒泰利川建筑工程有限公司“6·1”一般车辆伤害事故为一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位有关情况

1.事故单位名称：天津恒泰利川建筑工程有限公司（以下简称恒泰利川公司）。统一社会信用代码：91120112300405659P。注册地址：天津滨海民营经济成长示范基地创意中心A座1806室010号。该单位成立于2014年7月28日。经济类型：有限责任公司。经营范围包含各类工程建设活动；五金产品零售；五金产品批发；通用设备修理等。

2.事故相关单位名称：天津珠峰硅钢股份有限公司（以下简称珠峰硅钢公司）。统一社会信用代码：91120000MA074JMB71。注册地址：天津市武清区汽车产业园悦恒道3号。该单位成立于2020年9月4日。经济类型：有限责任公司。经营范围包含金属材料制造；金属材料销售；电力电子元器件制造；电力电子元器件销售等。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.项目发包情况

2023年11月25日，珠峰硅钢公司与恒泰利川公司签订《特变电工天津武清产业园珠峰硅钢股份有限公司设备调试、维护及零星修缮服务项目》合同。工程内容：设备安装调试（地面找平、轨道对接、二次灌浆）、墙面粉刷、玻璃更换、地面修缮、道路石材修缮、官网疏通维护。合同工期365天。合同签订同时签订了专门的安全管理协议。

2.现场安全管理情况

经调查，事故发生前恒泰利川公司与珠峰硅钢公司双方对施工现场安全情况及涉及相关作业的情况，进行了对接，明确作业区域安全由恒泰利川公司负责。

恒泰利川公司在接到调试派工单申请后，编制了《二次灌浆、子母车及轨道安装调试专项施工方案》，发放了劳动防护用品，并组织作业人员进行了安全教育培训及安全技术交底。5月31日正式进场作业前，提出作业申请并明确了作业现场安全管理措施。但对现场作业期间工人将用于物理隔离的护栏拆除的安全隐患，未及时发现督促整改。

珠峰硅钢公司在提出派工申请后，审核了恒泰利川公司提出的施工方案，审核了恒泰利川公司作业申请。恒泰利川公司进场作业前，书面进行安全风险告知。工人正式进场前组织开展了进场作业人员的安全教育培训，同时检查了工人劳动防护用品穿戴情况，确认了隔离护栏等安全防护设施的设置情况。珠峰硅钢公司将作业面场地清空确保作业安全。本次事故中，珠峰硅钢公司履行了相应的安全管理职责。

（三）现场人员工作情况及事故发生经过

事故发生在硅钢车间条料库北跨称重工位。称重工位为整体设计预留工位，因未安装相关设备设施，未投入使用，主要用途是通过条料库子母车把硅钢钢卷送过来称重。条料库子母车运行区域使用安全防护栏全部进行隔离，并在东西两侧设置检修门，检修门装有安全联锁、机械锁；检修门打开时，子母车停止运行。

事故发生时，现场三名作业人员正在称重工位进行轨道位置对接、基座硬化、找平等简单的调试调整工作。

综合现场勘查、调查询问情况，综合分析事故发生前后有关事故具体过程为：

因事故车间有两个轨道（包含事故工位及调料库南侧工位）高低不平左右倾斜，需要调整。2024年6月1日13时许，工人李某林、薛某林、王某玉三人由恒泰利川公司现场班组长李某厂带领到事故车间进行轨道的对接调整工作。李某林、薛某林负责剔凿水泥，二人交替干活。剔凿水泥要兼顾观察轨道高低、角度等的位置调整情况。王某玉负责清理剔凿下来的垃圾。

到达事故车间后，李某厂交待清楚有关点位后，因有其它工作任务离开事故车间。李某林等三人先完成了南侧工位的相关工作。之后，李某林先行来到北侧事故工位，薛某林帮助王某玉清理现场垃圾后，去往北侧事故工位。王某玉倾倒完现场垃圾后，也到北侧事故工位。经调查了解，在南侧工位干活期间，轨道与基坑之间有隔离护栏。北侧也设置有隔离护栏，但薛某林、王某玉赶到时已经被打开。

6月1日15时40分许，刘某来听见有人大喊（经调查询问大喊之人为死者李某林）要求启动轨道车（为方便干活时查看轨道对正情况。但因每个工位之间有格挡，视线被遮挡无法看见其他工位情况，所以双方约定通过呼喊发指令），便在横剪线工位（已经投入使用）发出指令，启动轨道车。与此同时李某林刚刚接过电锤调整身体姿势干活，身体（或衣物）探入子母车运行区域内，被自西向东驶来的子母车外露钢轨挂倒，并被挤压。经120现场确认已无生命体征。

（四）事故现场勘查情况

事发作业面（称重工位）两侧各铺设一段钢轨（未铺满基坑长边，约为一半）。钢轨铺设在浇筑的水泥基座之上，使用螺栓固定。西（左）侧钢轨水泥基座尾部有些许剔凿痕迹，东（右）侧水泥存在较大范围的剔凿痕迹，破拆位置大都在安全隔离栏以内。隔离栏以外接近子母车运行轨道部位，未见破拆痕迹。

红色矩形框两平行长边，分别对应事发称重工位基坑边缘及隔离护栏位置。利用平行关系可以观察，剔凿的水泥未超过隔离护栏。

事发作业面基坑内有破拆后的水泥及一把电动剔凿工具。左侧钢轨水泥基座尾部也有一把电动剔凿工具。轨道基坑内有剔凿掉落的水泥。

死者李某林被子母车挂倒并被挤压，最终躺在事故称重工位东（右）侧不远处。子母车停留在称重工位东（右）侧工位。

（五）事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

此次事故造成1人死亡。死者：李某林，男，56岁，身份证号：14232619XXXXXX3535，河南省林州市人。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，事故直接经济损失约160万元（不含事故罚款）。

二、事故报告及应急救援情况评估

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场工人迅速查看有关情况，并通过电话向恒泰利川公司现场班组长李某厂报告了有关情况。李某厂于15时42分拨打120。120急救人员到场后，确认李某林已无生命体征，宣布死亡。此期间，现场工人将有关情况报告给了恒泰利川公司现场负责人李明。16时8分许，李某厂拨打110报告了有关情况。16时28分许，珠峰硅钢公司安全负责人叶二伟将事故情况上报给武清汽车产业园管委会。16时28分，110指挥中心将事故有关情况通报给武清区应急管理局。接到事故报告后，区应急局会同公安、汽车产业园等部门立即组织人员赶赴现场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作，并在规定的时间内上报了事故情况。

（二）事故应急处置和评估

事故处置和救援过程中，事故单位、区政府相关部门应急响应迅速，指挥协调有力，救援措施合理，信息流转及时，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况，应急处置措施得当。

三、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因分析

事故调查组结合现场勘查和对有关人员的询问情况，经综合分析导致本次事故的直接原因为：

子母车运行轨道与称重工位之间隔离护栏被拆除的情况下，李某林身体（或衣物）探入子母车运行区域内，被自西向东驶来的轨道车外露钢轨挂倒并被挤压，最终导致其死亡，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因分析

1.李某林为干活方便，违反施工方案有关要求，私自将隔离护栏拆除。

2.恒泰利川公司作业现场缺乏有效的管理。未能及时发现并消除作业现场用于物理隔离的护栏被私自拆除的事故隐患；未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度。

（三）排除天气因素

事发当天在厂房内部，无大风、暴雨等恶劣天气。

四、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议

（一）刑事责任追究

李某林系恒泰利川公司现场作业人员，为干活方便，私自将隔离护栏拆除，违反施工方案有关要求，探出安全区域之外，被自西向东驶来的子母车外露钢轨挂倒并被挤压，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，建议免于追究其刑事责任。

（二）对相关责任单位及责任人员给予处理的建议

天津恒泰利川建筑工程有限公司作业现场缺乏有效的管理，未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未能及时发现并消除作业现场用于物理隔离的护栏被私自拆除的事故隐患。天津恒泰利川建筑工程有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由区应急管理局给予人民币51万元罚款的行政处罚。

李某系天津恒泰利川建筑工程有限公司总经理、事故项目负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除作业现场存在的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项的规定，建议由武清区应急管理局给予其上年年收入40%的罚款，共计43200元。

五、防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

（一）天津恒泰利川建筑工程有限公司要深刻吸取事故教训，持续加强现场作业安全管理。要抓好现场作业人员安全生产教育培训工作，提升现场作业人员安全意识；要强化作业现场安全生产隐患排查治理工作，及时采取技术、管理措施消除事故隐患；要强化安全生产相关规章制度、技术方案相关内容的执行、落实，确保按章作业。

（二）天津珠峰硅钢股份有限公司要以此次事故为戒，要强化外委作业管理工作。强化对外委作业现场的监督检查。要组织针对外委施工开展全面的梳理排查，进一步落实外委施工的具体管理制度，督促相关单位采取有效措施确保现场作业安全。

（三）汽车产业园要深刻反思辖区面临的安全生产形势，要认真总结今年以来事故的惨痛教训，认真分析事故原因，总结教训，全面查找在日常安全监管工作中的不足和薄弱，提升日常监管能力。要严格落实安全生产属地管理责任，组织开展好安全生产排查整治工作，督促辖区内企业落实好针对基层一线人员的安全教育培训工作及作业现场“三违”治理工作。