天津市武清区人民政府 2019年12月3日星期二

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天津市越晖电气科技有限公司“10·17”一般起重伤害事故调查报告
来源:武清区应急管理局 发布时间:2023-12-04 10:25


2023年10月17日,在位于武清区梅厂镇福旺道6号的天津市越晖电气科技有限公司作业现场,发生一起起重伤害事故,致一人死亡,直接经济损失约为165万元人民币(不含事故罚款)。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《天津市安全生产条例》等法律法规,经区政府批准,成立了由区应急局牵头,公安武清分局、区总工会、梅厂镇人民政府等部门组成的天津市越晖电气科技有限公司“10·17”一般起重伤害事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查分析工作。区应急局按照有关规定,以事故调查组名义将事故情况向区纪委监委进行了通报。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,提出了相关责任追究建议和防范措施建议。

经调查认定,天津市越晖电气科技有限公司“10·17”一般起重伤害事故为一起生产安全责任事故。

一、基本情况

(一)事故单位情况

事故单位名称:天津市越晖电气科技有限公司。统一社会信用代码:91120222052084509J。住所为:天津市武清区陈咀镇京福路三号108-14(集中办公区)。该单位成立于2012年9月4日。法定代表人:李立森。经济类型:有限责任公司。经营范围包括一般项目:技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;建筑工程机械与设备租赁;配电开关控制设备制造;配电开关控制设备销售;机械电气设备销售;市政设施管理。许可项目:输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;道路货物运输(不含危险货物);建设工程施工。

(二)相关工艺流程

事故涉及的主要工序是:将承载整盘电缆的电缆线轴从存放区吊运至货车上。

根据作业人员描述,具体工作程序是:电缆线轴存放区两名工人将汽车起重机吊钩挂在电缆线轴两侧槽钢钢梁上,挂好吊钩之后,现场指挥人员通知汽车起重机司机起吊,从汽车起重机尾部旋转至货车上方,调整好位置后,逐步下降至货车车板上,货车车板上有两名工人负责扶正电缆线轴,摘掉电缆线轴上的吊钩。电缆线轴自货车尾部开始装运,一车约装运四个电缆线轴。

(三)设备设施情况

1.电缆线轴情况

该电缆线轴承载的电缆型号为:ZC-YJV22。为交联聚乙烯绝缘钢带铠装聚氯乙烯护套电力电缆。电缆规格为3x300mm2 ,即电缆由三根300mm2导体组成,每根导体的横截面积都是300平方毫米。额定电压8.7/15KV。满轴电缆长度578M。总重约为7吨。

2.起重机情况

涉事起重机为汽车起重机(俗称汽车吊),车牌号为:冀R81976,车辆类型:重型非载货专项作业车。最大额定总起重量*工作幅度:25t * 3.5m,最大起升高度:34m。(四)事故经过2023年10月16日,韩某建带领孟某海、汪某新等人到天津市越晖电气科技有限公司作业

现场干活。几人

均为第一次到该场地。2023年10月16日,韩某建负责指挥汽车起重机,孟某海、汪某新负责在货车上扶正和摘钩,进行吊装电

缆线轴作业。当天吊运电缆线轴,共计三车。2023年10月17日8时30分许,韩某建、孟某海、汪某新等人,继续来到天津市越晖电气科技有限公司

作业现场吊运电缆线轴。汽车起重机司机为李风光。刘某强和另外一名工人负责挂钩。现场无视频监控录像,综合有关调查询问及现场勘查情况,事故发生时间约为2023年10月17日9时许。

具体过程为:准备工作就绪后,刘某强与另外一名工人在地面将汽车起重机吊钩挂在准备起吊的电缆线轴槽钢钢梁两侧。韩某建指挥汽车起重机起吊,汽车起重机从尾部旋转接近货车上方(电缆线轴最高起吊高度约4~5米),汽车起重机司机李某光操控汽车起重机继续旋转,并在旋转过程中逐步降低电缆线轴高度,至货车上方时高度约为1米。李某光操控汽车起重机继续下降高度,下降至距货车车板20公分左右时,孟某海和汪某新一起负责扶着电缆线轴边缘,准备摆正电缆线轴(根据对孟某海的调查询问,二人应站于电缆线轴边缘外侧)时,电缆线轴突然倒向汪某新所在一侧,将汪某新压倒。根据尸表检验鉴定的头面部伤情(面部出血伴擦伤,脑组织挫碎,顶枕部骨折等),判断电缆线轴倾倒时汪某新在电缆线轴内侧,倾倒时头面被压。汪某新倒地后头在电缆线轴外,身体大部分被压。经120现场确认,已无生命体征。(五)事故现场情况1.事故发生地点事故发生在武清区梅厂镇福旺道6号,经核查为天津市越晖电气科技有限

公司作业现场。具体

事故地点位于院区

最东侧。2.事故勘查情况事故发生地点自东向西主要设备及物料:电缆线轴、汽车起重机、货车、电缆线轴。事故发生

时,汽车起重机起

重臂打开,处于作业状态。经现场勘查,未见起重机钢丝绳、吊钩损坏或断裂的情况

。(因施救,钢丝绳长度及吊臂展开长度与事发时发生变化)。货车车板上可见车尾处有倾倒的电缆线轴一个,电缆线轴外沿压在货车东侧车帮上,车帮已经被压弯。电缆线轴

压中汪某新的部位,外沿变形。电缆线轴顶部可见,其中一根槽钢钢梁翘起弯折,槽钢钢梁与电缆线轴中心处的连接已经断裂。电缆线轴内部固

定槽钢钢梁的长螺丝被拽出。事故电缆线轴包装上印有电缆线轴吊装方法:用支撑力足够的长杆穿过电缆线轴中心圆孔,将吊钩挂在长杆上吊

运。(六)事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失此次事故造成1人死亡。死者:汪某新,男,身份证号码:12

0xxxxxxxx2816,57岁,天津市

宝坻区牛家牌镇人。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)有关规定,事故直接经济损失约165万元(不含事故罚款)。二、事故报告及应急救援情况评估事故发生后,现场作业人员立即赶到事发点位查看有关情况,韩某建指挥汽车

起重机司机将事故电缆线轴重新吊

起,现场人员将汪某新从电缆线轴下拉出,平放在货车车板上。2023年10月17日9时2分许,现场作业人员立即拨打110、120和119。120到场后,确认汪某新已无生命体征。事故救援过程中,事故单位采取救援措施合理,未发生盲目施救,扩大事故情况。消防救援人员到现场后将事故情况通报给天津市武清区梅厂镇人民政府。梅厂镇接报后,于9时55分向区应急

管理局上报了事故信息。区应急管理局接到有关情况后,立即派出工作人员进行核实。经初步核实后,区政府值班室向市政府值班室、区应急局向市应急局第一时间上报了事故情况。区政府各相关部门信息报送渠道通畅,信息流转及时,应急指挥响应迅速,协调有序,应急处置措施得当。三、事故原因分析及事故性质(一)直接原因分析事故调查组结合现场勘查情况及对有关人员的询问情况,经综

合分析造成该起事故的直接原

因为:汪某新冒险到

可能被吊点选择不当且未落地的电缆线轴压中的危险范围内进行作业,电缆线轴因吊点的槽钢钢梁

开焊导致脱钩单侧倾倒时,汪某新躲闪不及,被电缆线轴压中。120到达现场后,确认已无生命体征。(二)间接原因分析1.汪某新冒险作业,电缆线轴未完全落地时,进入电缆线轴倾倒范围。2.事故单位未对

本次吊装作业实行内

部审批,未确认现场作业条件。3.事故单位针对本次吊装作业未组织进

行危害风险评估、制定作业方案、控制措施、安全操作规程,导致现场

作业人员无章可循,习惯性操作。4.事故单位未对事故现场作业人员开展有效的安全教育培训,导致现场有关人员安全意识不足。5.事故单位

违反本单位《安全生产管理制度》的要求,未根据事故电缆线轴的载荷特征及包装说明采用合理的

起吊方法,违规使用槽钢钢梁作为吊点。(三)排除天气因素事发当天,无大风、暴雨等恶劣天气。四、有关责任单位存在的主要问题及处理意见天津市

越晖电气科技有限公

司未对本次吊装作业实行内部审批,未

确认现场作业条件;针对本次吊装作业未组织

进行危害风险评估、制定作业方案、控制措施、安全操作规程,导致现场作业人员无章可循,习惯性操作;未对事故现场作业人员开展有效的安全教育培训,导致现场有关人员安全意识不足;未按照本单位《安全生产管理制度》的要求,违规使用槽钢钢梁作为吊点,违反了《天津市安全生产条例》第二十七条第(一)、(三)项“生产经营单位进行爆破、动火、吊装、建筑物拆除、高空悬挂、土方开挖、管线疏浚、有限空间作业以及国家规定的其他危险作业,应当遵守下列规定:(一)实行危险作业企业内部审批制度,确认现场作业条件、作业人员的上岗资格及配备的劳动防护用品符合安全作业要求;……(三)进行危害风险评估,制定控制措施、作业方案、安全操作规程”;《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”;《天津市越晖电气科技有限公司安全生产管理制度》第十七章第6项关于吊装作业“严禁利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点”的规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项:“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定,建议由区应急管理局给予人民币31万元罚款的行政处罚。五、对事故有关责任人员的处理意见(一)刑事责任追究汪某新系天津市越晖电气科技有限公司临时作业人员,

冒险到可能被吊点选择不当且未落地

的电缆线轴压中的危

险范围内进行作业,电缆线轴因吊点的槽钢钢梁开焊导致脱钩而倾倒时,躲闪不及,被电缆线轴压中,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大事故责任罪,鉴于在本次事故中已死亡,建议免于追究其刑事责任。(二)有关责任人员的处理建议李立森系天津市越晖电气科技有限公司法定代表人,未有效组织制定并实施本单

位安全生产规章制度和操作规程

;未有效组织实施本单位安全生产教育和培训,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)、(三)项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:……(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”的规定,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款(一)项:“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定,建议由武清区应急管理局给予其上年年收入百分之四十的罚款,共计19804元。六、防范和整改措施建议事故调查组针对该起事故暴露出的问题,对相关部门和单位提出如下整改措施建议:(

一)天津市越晖电气科技

有限公司要深刻吸取事故教训,切实加强企业安全生产主体责任落实,加强危险作业

管理,严格落实危险作业审批制度,根据实际情况科学制定作业方案、控制措施、安全操作规程;要严格执行入场安全教育及安全教育培训制度,提高现场作业人员的安全意识;要积极开展风险辨识和隐患排查,加大巡查检查,及时发现并消除作业现场存在的安全隐患。(二)梅厂镇要切实落实属地监管职能,认真吸取事故教训,举一反三,督促辖区企业加强危险作业、临时性作

业的安全管理,监督辖区企业强化临时聘用人员的安全教育培训,进一步加强辖区企业的安全生产警示教育、监督检查,避免类似事故的再次发生。


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