2022年1月22日10时许，在武清区白古屯镇四干渠白古屯村南泵站建设施工过程中发生一起起重伤害事故，致一人死亡。事故直接经济损失约180万元（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，成立了由区应急管理局、公安武清分局、区水务局、区住房和建设委员会、区总工会等部门组成的天津市嘉祥建筑劳务有限公司“1·22”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查分析工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）项目概况

项目名称为：天津市武清区白古屯镇灌区续建配套与节水改造项目，2021年8月24日获得审批，文件号为：津武审批投资〔2021〕102号，于2021年10月17日正式开工建设。项目施工总投资4006.6888万元，工程内容：建构筑点位，38个泵站、普函桥35个、水闸8座、清淤渠道8.12km输水管道11950米，生态村砌渠道1500米，巡视道路6条施工。

（二）项目单位概况

1.天津市武清区水利技术服务中心，为项目建设单位，成立于2020年10月，主要职责为：承担水利技术的引进、试验、示范和推广，水利技术人员培训、水利公共信息及教育培训，水资源管理和防汛抗旱技术咨询等工作；为地下水环境检测、地质勘查施工、地质资料收集整理、水质检测等工作提供相关服务。

2.天津市水利工程有限公司，为项目施工总承包单位，成立于1980年10月12日，法定代表人：运x广，注册资本：15000万元。经营范围包括许可项目：建设工程施工；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；施工专业作业；建筑智能化工程施工；建筑劳务分包；建设工程勘察；建设工程设计；工程造价咨询业务；测绘服务；爆破作业；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；水利工程质量检测；建设工程质量检测；自来水生产与供应；特种设备安装改造修理。具有水利水电工程施工总承包壹级资质。

3.天津市润泰工程监理有限公司，为项目监理单位，于2010年12月22日成立，法定代表人：邢x武，注册资本：600万元，经营范围：许可项目：建设工程监理；水利工程建设监理；建设工程勘察；建设工程设计；工程造价咨询业务。一般项目：工程管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；劳务服务（不含劳务派遣）。

4.天津市嘉祥建筑劳务有限公司，为施工劳务分包单位，于2016年12月9日成立，法定代表人：王x君，注册资本：500万元，经营范围：许可项目：建筑劳务分包；各类工程建设活动；电力设施承装、承修、承试；道路货物运输（不含危险货物）；建筑物拆除作业（爆破作业除外）。一般项目：园林绿化工程施工；环境应急治理服务；市政设施管理。

（三）项目停工情况

受疫情影响，总包单位天津市水利工程有限公司向建设单位提交了停工申请，经武清区水利技术服务中心同意后，监理单位于2022年1月12日，向天津市水利工程有限公司下达了停工通知，同日项目部开会向天津市嘉祥建筑劳务有限公司传达了停工通知，并安排了停工相关事宜。

（四）事故点位及汽车起重机信息

事故点位名称为：15#泵站，位于白古屯镇四干渠白古屯村村南。

2022年1月22日，在未经向建设单位和总包单位报备同意的情况下，天津市嘉祥建筑劳务有限公司为了避免停工前未完成施工的15#泵站长期被水浸泡影响后期工程质量，临时组织工人到点位现场进行施工，并租赁一台汽车起重机负责吊运混凝土。主要工作是砌水泥池（约3米长、3米宽，2.5米高）。

租赁的汽车起重机车牌号为：冀DCxxxx，型号：柳工牌BQZ5102JQZ8E，检验有效期至2023年1月，车辆类型：重型专项作业车。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2022年1月22日7时许，劳务公司组织工人到达15#泵站做前期准备工作。8时许，汽车起重机到达现场，车头朝北沿河道方向停放在河道边坡处，四条支撑腿展开支撑在地面上，正前方为混凝土搅拌车。作业时，起重机操作室与起重臂保持同一方向转动，从搅拌车处吊取混凝土，之后向右后方旋转约160度，将混凝土倒入坡道下侧的水泥池内。起重机转动时，尾部配重随之旋转。

2022年1月22日10时40分许，汽车起重机从搅拌车处正常吊取混凝土，随后将混凝土倒入水泥池，在往回旋转的过程中，工人李x星发现白x永趴在了汽车起重机左后方的支撑腿处，并发出疼痛的声音，李x星立即喊停了汽车起重机，将白x永抬到一旁休息。现场工人立即拨打了120，救护车到达现场将其送至武清区人民医院救治，后经抢救无效宣布死亡。

白x永死亡情况符合碰撞挤压致死特征。

（二）事故上报情况

2022年1月22日10时40分许，现场工人将事故情况报告给嘉祥劳务公司负责人。当日15时许，110指挥中心接到事故情况报告。16时许，劳务公司将事故情况向总包单位天津市水利工程有限公司报告。17时，总包单位确认事故情况后立即向区水务部门报告，同时，公安局向区应急局通报了事故情况。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

此次事故造成一人死亡。死者：白x永，男，50岁，身份证号：120224xxxxxxxx3410，户籍：天津市宝坻人。

事故直接经济损失约180万元（不含事故罚款）。

四、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

据调查分析，白x永事发位置在汽车起重机左后方支撑腿处，现场有白x永手印和身体划痕。综合分析，白x永违规冒险进入汽车起重机旋转半径以内，受到工作运行的起重机尾部碰撞挤压，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

天津市嘉祥建筑劳务有限公司，不服从总包单位的安全生产管理，在项目停工期间，未经总包单位同意，擅自组织工人进入现场施工；在吊车旋转半径内未设置警戒区，未设置警示标志；隐患排查不到位，施工现场缺少相应的安全管理措施和安全管理人员，未能采取有效措施排除施工现场存在的事故隐患；安全生产教育培训不深入，未督促员工严格落实规章制度，导致员工安全意识淡薄，对风险认识不足，冒险进入危险区域。

（三）事故性质

经调查组认定，天津市嘉祥建筑劳务有限公司“1·22”一般起重伤害事故为一起生产安全责任事故。

天津市嘉祥建筑劳务有限公司未及时、如实报告生产安全事故，认定为迟报。

五、对事故有关责任人员和单位的处理意见

（一）对有关人员的处理意见

白x永，系天津市嘉祥建筑劳务有限公司现场施工班组长，安全意识淡薄，违规进入汽车起重机旋转半径以内，受到碰撞挤压是事故的直接责任人，鉴于已于事故中丧生，建议免于追究其责任。

王x君，系天津市嘉祥建筑劳务有限公司法定代表人，未能认真督促员工落实相关安全管理制度；未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除违规施工的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”；事故发生后未及时、如实报告生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款（七）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故”的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”及《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款规定“生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚”，建议由武清区应急管理局给予其上年年收入百分之一百的罚款，共计6.8万元。

（二）对有关单位的处理意见

天津市嘉祥建筑劳务有限公司，在项目停工期间，不服从总包单位的安全生产管理，未经总包单位同意，擅自组织工人进入现场施工导致本次事故发生，根据《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款“分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承担主要责任”的规定，本次事故由劳务分包单位承担主要责任。

天津市嘉祥建筑劳务有限公司，擅自施工的现场吊装作业区域，未按照施工方案规定设置警戒线和警示标识。安全生产管理不到位，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；对员工安全教育培训不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款第（一）项“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”及第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，建议由武清区应急管理局给予其50万元的罚款。

通过调查取证，天津市水利工程有限公司，在项目施工过程中，由劳务分包单位天津市嘉祥建筑劳务有限公司负责汽车起重机租赁，存在涉嫌违法分包的情况，建议由区水务局做进一步调查处理。

六、防范措施建议

（一）天津市嘉祥建筑劳务有限公司，要认真吸取事故教训，施工作业要服从总包单位安排，强化安全生产培训教育，加强人员管理，严格落实相关规章制度，督促现场施工人员遵守法律法规和规章制度，杜绝擅自施工，避免类似事故的发生。

（二）天津市水利工程有限公司，要加大对分包单位的安全监管力度，制定和完善相应隐患排查制度，加大巡查检查，将事故隐患消除在萌芽中。

（二）天津市润泰工程监理有限公司，要认真履行监理工作职责，严格监理工作秩序，加强对施工现场的监理，认真排查并督促施工单位及时整改隐患，将监理工作落实到位。

（三）天津市武清区水利技术服务中心，要加强施工现场安全生产的统一协调、管理，督促监理单位采取相应手段措施及时发现并制止施工单位存在的违法违规行为，避免事故的发生。

（四）武清区水务局要深刻吸取此次事故教训，举一反三，强化行业监督管理，针对事故暴露出的问题，在全区水务系统范围内开展警示教育；督促水利施工单位落实安全生产主体责任，强化执法检查，严厉打击违法违规行为；规范施工现场管理，加强施工企业安全教育培训，提高施工单位人员的安全意识，防止发生类似事故。

（五）白古屯镇政府要加强属地监管，督促辖区内建筑施工企业制定并落实各项规章制度，加大安全检查力度，排查事故隐患，做到早发现早预防。