2022年4月7日21时许，在王庆坨镇天津市瑞祥纸制品公司院内，天津瑞达晟再生物资回收有限公司工人在操作废纸打包机打包压缩废纸时，发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡。事故直接经济损失约72万元（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，成立了由区应急管理局、公安武清分局、区总工会等部门组成的天津瑞达晟再生物资回收有限公司“4·7”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查分析工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）单位情况

1.天津瑞达晟再生物资回收有限公司

法定代表人：王X，企业类型为：有限责任公司，统一社会信用代码为：91120222MA05ULH438，住所为武清区开发区福源道北侧创业总部基地C05号楼406室-17（集中办公区）。经营范围：废旧纸张、废旧金属、废旧生活用品、废旧塑料制品回收，建筑材料、纸制品、环保设备、劳动防护用品、五金产品销售，道路普通货物运输，垃圾处理技术、节能技术、环保技术开发、咨询、转让，机械设备维修，汽车、叉车租赁。

2.天津市瑞祥纸制品有限公司

法定代表人：王X喜，企业类型为：有限责任公司，统一社会信用代码：91120222MA068XHN28，住所为武清区王庆坨镇同发路17号。经营范围：瓦楞纸及纸板容器制造、加工、销售，包装装潢及其他印刷品印刷。

（二）有关业务情况

天津市瑞祥纸制品有限公司（甲方）与天津瑞达晟再生物资回收有限公司（乙方）签订了《废纸买卖合同》，约定了乙方购买甲方废纸并使用自有打包机对废纸进行打包清运。

（三）事故机器情况

事故机器为JL-Z通用型非金属液压打包机，设备由机械部分、电气系统、液压系统等组成。机械部分包括机身、推头、缩口加紧装置、液压油缸，液压系统包括油泵电机组、油箱、液压阀、水冷却器、液压管路和附件等。最大公称推力：600KN，工作压力：25Mpa，料箱尺寸：800MM X 2000MM，出包方式：自动推包，控制方式：全自动。

工作流程：工作人员将废旧纸板从侧面进料口（离地高约80公分，料口长约150公分，料口高约80公分）放入料箱，待料箱的纸板装满挡住红外装置后，液压系统启动，液压推进器开始由东向西推动挤压纸板，之后复位，工作人员再向料箱内放入纸板，如此反复，直至料箱内充满挤压后的纸板，推进器将成垛的纸板推出料箱。

二、事故经过及应急救援情况

因废纸打包机处于瑞祥生产车间外侧东北角处，摄像头位于瑞祥生产车间外侧东南角上方，摄像头与打包机投料口相距约50米，且投料口南侧靠近摄像头处堆放了大量的废纸板挡住了摄像头拍摄投料口作业区域，只能模糊观察到有人员在投料口附近晃动作业，无法看清具体人员和作业细节。

视频监控显示：2022年4月7日21时至21时26分左右投料口附近有人员晃动作业，时不时往投料口里投入废纸板。自4月7日21时26分至4月8日5时，未能清晰观察到打包机投料口附近人员晃动作业的迹象。

4月8日5时许，门卫安X彬在关闭东南角路灯时发现瑞达晟公司员工赵X荣头朝南趴在打包机投料口旁边，一动不动，且未看见其左腿膝盖以下部位。安X彬立即向瑞祥公司王X喜电话报告情况。

4月8日6时许，王X喜等人赶到现场后，在附近未发现赵X荣断离的腿，立即组织人员先将赵X荣送至王庆坨镇医院抢救，并通知齐X伟去事故现场仔细找寻赵X荣离断的腿。

齐X伟到达事故现场，发现打包机料箱口及料箱内有大量的血迹，随后对料箱内进行检查，此时推进器处于挤压状态，打包机未断电，仍处于自动打包模式。齐X伟将打包机调为手动模式，将推进器退回到原位后断开电源，之后跳进料箱内，发现被挤压的纸板内有血迹，然后用手向外扒纸板，在纸板里面找到了赵X荣离断的腿（断裂处向上，脚在下，呈直立状态），将其取出，立即送往王庆坨镇医院。之后，赵恩荣经医院抢救无效宣布死亡。（法医鉴定结果为：符合较大钝力致左大腿离断失血性休克死亡）

4月8日7时52分，王X喜将情况通报给瑞达晟公司负责人王记友。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

此次事故造成一人死亡。死者：赵X荣，男，59岁，身份证号：372901XXXXXXXX7818，户籍：山东菏泽。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失约72万元（不含事故罚款）。

四、事故技术原因分析及事故性质

（一）直接原因

因现场无清晰录像视频和目击证人，事故调查组结合打包机运行原理、现场状况、有关人员询问情况以及法医鉴定结果，经综合分析认定事故直接原因为：

天津瑞达晟再生物资回收有限公司工人赵X荣在向JL-Z通用型非金属液压打包机料箱内投放废旧纸板时，因纸板过大，无法漏进料箱，违规爬上料箱口上方试图用脚向下踩纸板，左腿被纸板卡住，受到正在工作的液压推进器挤压，导致左大腿离断失血性休克死亡。

（二）间接原因

天津瑞达晟再生物资回收有限公司，未按照规定制定打包机的安全操作规程，以指导员工安全、正确的操作机器；安全生产培训教育形式化，对工作人员安全生产教育培训不实，导致员工安全意识淡薄，缺乏相应的安全知识；生产安全事故隐患排查不到位，未能采取有效的措施排查事故隐患，防止事故的发生。

（三）事故性质

事故调查组认定，天津瑞达晟再生物资回收有限公司“4·7”一般机械伤害事故为一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和单位的处理意见

（一）刑事责任追究情况

赵X荣，系天津瑞达晟再生物资回收有限公司员工，违规爬上分离斗进行操作，对事故发生负直接责任，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，建议免于追究其刑事责任。

（二）给予行政处罚的人员

王X友，天津瑞达晟再生物资回收有限公司总经理，公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未建立健全安全生产操作规程，未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议由区应急管理局给予其上年收入百分之四十的罚款，共计2.24万元。

（三）建议给予第一种形态处理的人员

冯X，男，中共党员，王庆坨镇武装部部长（副处级），分管经济科，对工贸园内企业安全生产工作全面负责，安全生产意识不足，日常督促落实安全生产工作不实不细。建议由王庆坨镇党委给予警示谈话处理。

（四）对相关责任单位给予处理的建议

天津瑞达晟再生物资回收有限公司，存在未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训、未采取有效的技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患等问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，建议由区应急管理局给予人民币32万元罚款的行政处罚。

六、防范措施建议

为深刻吸取事故教训，防止同类事故的发生，结合本次事故的实际情况，提出以下意见：

（一）天津瑞达晟再生物资回收有限公司，要认真吸取事故教训，健全公司安全生产责任制，加强员工安全教育培训，完善机器安全操作规程，加大安全检查巡查频次，将事故隐患消除在萌芽状态，避免类似事故的发生。

（二）王庆坨镇政府，要进一步落实属地监管职责，在辖区范围内开展事故警示教育，对辖区内企业加强安全监督检查，认真组织开展隐患排查治理工作，督促企业严格落实有关法律、法规和安全标准规范要求。