2021年4月20日15时左右，在信义光伏产业（安徽）控股有限公司天津分公司厂区北侧废品站，装运废旧木托盘时，发生一起木制托盘一般坍塌事故，造成一人死亡，一人受伤。直接经济损失约101万元（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等法律法规，成立了由区应急管理局、公安武清分局、区总工会等部门组成的天津市悦民玻璃销售有限公司“4·20”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查分析工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.天津市悦民玻璃销售有限公司

法定代表人：刘俊忠，企业类型为：有限责任公司，统一社会信用代码为：91120222MA05K6904N，住所为天津市武清区汊沽港镇津永公路南侧综合办公楼102-12。经营范围：玻璃及玻璃制品销售、化工产品(易制毒品危险化学品除外)、机械设备及配件、电子产品及配件、金属材料销售，废旧物资回收，装卸服务，劳动服务，物业服务，城市垃圾处理服务。

2.信义光伏产业（安徽）控股有限公司天津分公司

负责人：李友情，企业类型为：台、港、澳投资企业分支机构，统一社会信用代码：91120222566138340U ，实际经营地：武清开发区新源道19号。经营范围：生产、销售隶属公司经营范围内的产品。

（二）有关业务情况

信义光伏产业（安徽）控股有限公司天津分公司与天津悦民玻璃销售有限公司签订了《利废物资出售合同》，合同时间为：2021年3月1日至2021年5月1日止。合同约定了乙方购买甲方利废物资的相关事宜，由悦民公司负责进厂装货清运。双方另签订了《安全及环保管理协议》，明确了安全责任。

《利废物资出售合同》6.1条规定“任何一方不得擅自变更、解除本合同及对外转让本合同的权利义务”。而天津市悦民玻璃销售有限公司违反该项规定将项目转卖给了不具备相应资质和安全生产条件的自然人。

二、事故经过及应急救援情况

2021年4月20日上午8时30分许，汪三清与妻子黄兰清驾驶解放牌重型普通货车（长9米，宽2.55米，高3米）进入信义光伏产业（安徽）控股有限公司天津分公司厂区内北侧废品站，开始使用叉车装运废旧木托盘（长1.6米，宽1米）。

2021年4月20日下午3时左右，货车在堆满木制托盘后（此时离地高度约3.5米，车厢两侧及后侧木托盘已超出车帮30-50公分），汪三清与黄兰清两人站在车尾木制托盘上整理码放托盘，此时车尾处的托盘重心失衡发生坍塌，两人坠落受伤，黄兰清后仰坠落，后脑着地（安全帽在坠落时脱离头部）。

现场工作人员拨打120，组织救援，两名伤者被送至区医院进行治疗。伤者黄兰清于当日21时左右经抢救无效后死亡，汪三清胯骨和尾椎骨骨折。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

此次事故造成一人死亡，一人受伤。死者：黄兰清，女，49岁，身份证号：51122419XXXXXXXX22，户籍：湖北宜城市。伤者：汪三清，男，49岁，身份证号：51122419XXXXXXXX10，户籍：湖北宜城市。

事故调查组依据相关规定，核定事故造成的直接经济损失约101万元（不含事故罚款）。

四、事故技术原因分析及事故性质

（一）直接原因及主要原因

汪三清、黄兰清违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十四条相关规定“机动车载物不得超过机动车行驶证上核定的载质量，装载长度、宽度不得超出车厢。”，码放在车厢上的木托盘超出了车厢的宽度和长度，且在未正确佩戴劳动防护用品的情况下站在车厢木托盘之上（约3.5米）作业，导致车尾处码放的木托盘受力失衡发生坍塌，致使两人坠落是该起事故的直接原因。

没有安全操作规程是造成本次事故的主要原因。

（二）间接原因

1.天津市悦民玻璃销售有限公司

该公司未遵守《利废物资出售合同》第6.1条的规定，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的自然人，未签订安全生产管理协议，明确各自的安全义务，对装运现场安全生产工作未进行统一协调、管理；安全生产主体责任落实不到位，未按照《安全及环保管理协议》第2条规定建立健全安全操作规程、定期安全检查制度、安全教育制度等；未按照安全管理协议规定派专人负责项目安全管理工作。

2.信义光伏产业（安徽）控股有限公司天津分公司

对外来人员的安全监管不到位，物管部安全生产管理人员对废品站安全生产工作检查不力，没能及时发现并消除装运过程中存在的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，天津市悦民玻璃销售有限公司“4·20”一般坍塌事故为一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员和单位的处理意见

（一）对有关人员的处理建议

1.刘俊忠，天津市悦民玻璃销售有限公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由区应急管理局给予其上一年年收入30%的行政处罚，共计1.206万元。

2.徐金链，信义光伏产业（安徽）控股有限公司天津分公司物料管控部部长，废品站安全生产管理人员，对外来人员装卸车作业监管不到位，未及时排查生产安全事故隐患，建议由信义光伏产业（安徽）控股有限公司天津分公司根据内部《安全生产责任制奖惩管理制度》相关规定罚没其当月绩效工资的30%，共计2100元。

（二）对有关单位的处理意见

1.天津市悦民玻璃销售有限公司，未采取相应技术和管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患；将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人，且未签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，对安全生产工作进行统一协调、管理；违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、四十六条的有关规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议由区应急管理局给予其25万元罚款的行政处罚。

2.武清区开发区作为属地管理部门，在日常安全生产监督检查过程中，对企业落实安全生产主体责任督促不到位，未能按照《武清区人民政府关于进一步明确和规范安全生产工作职责的意见》 (武清政[2016] 40号)严格落实相应职责。建议由区安委会办公室主任对武清区开发区相关负责人进行约谈。

六、防范措施建议

为深刻吸取事故教训，防止同类事故的发生，结合本次事故的实际情况，提出以下意见： 

（一）天津市悦民玻璃销售有限公司要全面查找事故隐患，认真汲取事故教训、举一反三，严格遵守合同和安全协议的相关约定，禁止将项目发包给不具有安全生产条件的单位或个人，加强对现场安全生产工作统一、协调管理，并做好安全巡查检查，发现问题及时整改。

（二）信义光伏产业（安徽）控股有限公司天津分公司要切实加强对相关方的安全管理工作，特别是对进入厂区的车辆和人员，加强安全告知和监管。 

（三）武清开发区要进一步落实属地监管职责，对辖区内企业加强安全监督检查，认真组织开展隐患排查治理工作，督促企业严格落实有关法律、法规和安全标准规范要求。