2020年6月12日17时32分，位于天津市宝坻区潮南工业园区的汇昌印刷（天津）有限公司院内发生一起高处坠落事故，造成一人重伤。

    按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》的规定，宝坻区人民政府批准成立了由区应急局、区市场监督管理局、公安宝坻分局、区人保局、区总工会、宝坻经济开发区组成的汇昌印刷（天津）有限公司“6.12”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区监察委、检察院派员参加，区应急局任组长单位，调查组按照“四不放过”原则，依法依规对此次事故开展了调查工作。情况如下：

    一、事故基本情况

    （一）事故单位及人员基本情况

    1、天津旭祥再生资源回收有限公司（以下简称“旭祥公司”）

该公司2018年11月29日注册成立，法定代表人为黄中治，统一社会信用代码为91120224MA06GM376N，公司类型为有限责任公司，系私营企业，住所：天津市宝坻区牛道口镇产业功能区二号路南侧（宝平路西500米）。经营范围是废纸、废旧金属、废旧塑料及其他再生资源回收（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目）、销售。

    2、汇昌印刷（天津）有限公司（以下简称“汇昌公司”）

该公司2017年8月3日注册成立，法定代表人为高淑霞，统一社会信用代码为91120224MA05U7HW43，公司类型为有限责任公司，系私营企业，住所：天津市宝坻区潮阳街道产业功能区内金广路东侧。经营范围是出版物印刷、包装装潢印刷品印刷、其他印刷品印刷；广告设计、制作；普通货运；印刷设备销售。

    3、吴家玉，男，48岁，河北省廊坊市固安县人，家庭住址：河北省廊坊市，旭祥公司雇佣人员。

    （二）合同情况

    2018年11月21日，汇昌公司与黄中治签订了废品回收合同，汇昌公司所有的废纸和废品由黄中治回收，合同期限5年。

    二、事故发生过程及应急救援情况

    (一)事故经过

    2020年6月12日中午，吴家玉驾驶货车和黄中治一起到汇昌公司回收废纸。吴家玉将货车停好后，由黄中治驾驶叉车将废纸捆装车。

    17时30分左右，吴家玉协助将废纸捆插到货叉上后，自己也站在货叉上，黄中治驾驶叉车（起升高度约为2米）进行装车作业。叉车将纸捆放到货车上后，再向外拔出货叉时，纸捆向外有些滚动，吴家玉站在货叉上用手将纸捆向车上推。17时32分，黄中治驾驶叉车向后倒车过程中，吴家玉站在货叉上双手向前推着废纸捆，由于货叉离开纸捆越来越远，导致吴家玉身体失稳前倾，从货叉上坠落，头部摔伤。

    (二)应急救援情况 

    事故发生后，黄中治立即拨打了120急救电话，救护车到达后将吴家玉送至宝坻区人民医院救治。

    三、人员伤亡和直接经济损失情况

    此次事故造成一人重伤，直接经济损失98万。伤者吴家玉，男，48岁，家庭住址：河北省廊坊市，旭祥公司雇员。

    四、事故原因及性质

    （一）直接原因

    经调查询问和调取现场监控录像综合分析，事故调查组认定：黄中治违章指挥吴家玉站在货叉上冒险作业是导致此次事故发生的直接原因。

    （二）间接原因

    1、旭祥公司安全意识淡薄，安全管理缺失，未制定安全生产规章制度和安全操作规程，未对从业人员进行必要的安全生产教育和培训，导致从业人员不具备相应的岗位安全知识和操作技能。

    2、汇昌公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全，未制定外来作业人员安全管理制度；未与进入企业从事生产经营的单位签订专门的安全生产协议；对外来作业人员缺少必要的安全管理，未能及时发现并制止黄中治违章指挥，冒险作业行为。

    （三）事故性质

    经事故调查组调查后认定，汇昌印刷（天津）有限公司“6.12”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

    五、对事故有关责任单位及人员的处理建议

    1、旭祥公司安全意识淡薄，安全管理缺失，违章指挥、冒险作业，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（二）项的规定，建议由区应急管理局对旭祥公司给予警告，并处3万元罚款的行政处罚；对其主要负责人黄中治处1万元罚款。

    2、汇昌公司安全生产主体责任不落实，未制定外来作业人员安全管理制度；未与进入企业从事生产经营的单位签订专门的安全生产协议；对外来作业人员缺少必要的安全管理，对此事故负次要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定，建议由区应急管理局对汇昌公司给予责令限期改正，并处2万元罚款的行政处罚；对其直接负责人苑志军处1万元罚款。

    六、事故防范和整改措施建议

    1、旭祥公司应认真履行法律法规规定的生产经营单位的义务，提高第一责任人意识，摒弃侥幸心理，严格落实相关法律、法规及各项规章制度，加强对企业员工的安全教育培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识。

    2、汇昌公司应认真履行法律法规规定的生产经营单位的义务，提高安全生产工作重要性的认识，牢固树立安全生产的责任感，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，对进入厂区内从事生产经营的单位进行严格管理。