蓝宝迪科（天津）建筑科技有限公司

“9·29”一般坍塌事故调查报告

  2021年9月29日8时23分，位于蓟州区经济开发区的蓝宝迪科（天津）建筑科技有限公司发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）210万元。

事故发生后，区领导高度重视，亦农书记做出重要批示：“请开发区牵头公安、应急等部门做好有关善后工作，请应急局依法依规调查处置事故”。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，10月8日成立了由区应急局牵头，公安蓟州分局、区总工会、区工业和信息化局、开发区管委会等部门组成的蓝宝迪科（天津）建筑科技有限公司“9·29”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），邀请区纪委监委派员参加，并聘请天津市德安圣保安全卫生评价监测有限公司的事故调查专家提供技术支持。调查组下设管理组和技术组开展调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

蓝宝迪科（天津）建筑科技有限公司（以下简称“蓝宝迪科公司”）成立于2018年1月15日，法定代表人为陈某勇，注册地址：天津市蓟州区经济开发区盘龙山路东侧、漳河街南侧，注册资本：12800万元，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120225MA069LWA4J。经营范围：建筑技术开发、咨询、交流、转让、推广服务；预拌混凝土生产、销售；混凝土预制构件制造、销售；房屋建筑工程、钢结构工程、市政工程施工；建筑劳务分包（不含劳务派遣）；建筑工程设计；建筑机械设备租赁。

（二）相关单位情况

北京康迪建设监理咨询有限公司（以下简称“康迪公司”）成立于1994年6月4日，法定代表人为李某良，注册地址：北京市东城区和平里九区甲4号A602室，注册资本：4075万元，公司类型：有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：9111010110115181XC。经营范围：房屋建筑工程监理；矿山工程监理；安全预评价、煤矿安全验收评价；煤矿及地下工程、民用建筑、铁路、桥隧工程的建设监理；承揽其他专业矿山建设的工程监理和民用工程监理业务；工程建设项目的咨询服务及相关的劳务服务；工程项目管理；工程招标及代理；工程造价咨询；企业管理咨询（不含中介服务）；技术开发、技术培训、技术转让、技术咨询、技术服务；安全咨询；安全事务代理；安全生产托管；安全评估；安全审计；安全技术服务；企业策划；企业管理；会议服务；大气污染治理；水污染治理；工程和技术研究与试验发展；计算机系统服务；软件开发；销售机电设备、建筑材料、钢材、木材、文化用品、仪器仪表、计算机、软件及辅助设备、消防器材；生产水力切割机（限在外埠从事生产活动）。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。

（三）相关情况

北京市保障性住房建设投资中心于2019年12月6日与北京住总集团有限责任公司签订《北京城市副中心住房项目（0701街区）B#地块第一标段建设工程施工合同》，将该工程发包给北京住总集团有限责任公司负责建设，并于2019年12月31日与康迪公司签订《北京市建设工程监理合同》（BF-2014-0206），委托康迪公司对工程质量和安全进行监理。北京住总集团有限责任公司2020年11月20日与北京市燕通建筑构件有限公司（以下简称“燕通公司”）签订采购合同协议书。将预制构件采购分包给燕通公司。2018年9月18日，燕通公司与蓝宝迪科公司签订《预制构件加工服务合同》，合作期限为5年，由蓝宝迪科公司为燕通公司提供预制构件加工服务。事故发生时，康迪公司的监理王某杰正在蓝宝迪科公司对预制构件进行质量检查。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2021年9月29日上午8时20分许，康迪公司的监理王某杰来到蓝宝迪科公司南堆场西片区检查墙板构件，8时21分，王某杰来到西片区东北角东西向第一排固定架，该固定架上仅有西侧放置一块墙板构件，8时23分，王某杰从固定架南侧由东向西绕至固定架西侧时，长6740mm，高度3000mm，厚度为350mm，重约6.26吨的墙板预制构件突然倾倒将其挤压在下面。

（二）应急救援情况

1.应急救援情况

8时25分，蓝宝迪科安全环保部部长张某祥听到倾倒发出的声音后立刻赶到现场，让工人葛某红拨打120，并向总经理巴某海报告，8时35分许，120救护车到达现场，8时45分许，巴某海向开发区管委会报告，8时55分，开发区管委会副主任李某杰带领安全环保科副科长代某轩到达现场，会同巴某海指挥天车将墙板吊起移开后，将王某杰从墙板下移出，经医生现场检查确认，王某杰已无生命体征，8时59分，代某轩向礼明庄派出所上报，9时10分向区应急局上报。

2.应急救援评估

事故救援过程中，事故单位只拨打120，未拨打119救援电话，救援期间，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救、扩大事故情况。区委、区政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。各级政府和相关部门响应迅速，响应程序合法。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）死亡人员情况

王某杰：男，62岁，康迪监理公司驻场监造监理工程师，籍贯：河北省保定市唐县王京镇东马寨村。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为210万元人民币。

四、事故原因和性质

事故调查组对蓝宝迪科公司“9·29”一般坍塌事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因。

（一）直接原因

连日雨水浸泡墙板构件下垫木松软被压碎，导致墙板构件失衡向一侧倾倒，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.蓝宝迪科公司对现场立置的墙板构件未设置防止构建倾覆的支架，该行为违反了《混凝土结构工程施工规范》（GB50666-2011）9.4.3.（4）的规定。

2.蓝宝迪科公司放置混凝土构件的构件支垫不坚实，该行为违反了《装配式混凝土结构技术规程》（JGJ1-2014）11.5.3.（3）的规定。

3.蓝宝迪科公司负责人巴洪海，未及时消除生产安全事故隐患，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定。

4.开发区管委会安环部对企业的日常管理检查不细不实，没能发现企业未对放置混凝土构件的插放架和垫木进行定期安全检测等隐患问题。

（三）事故性质

经事故调查组认定，蓝宝迪科公司“9·29”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）刑事责任追究

张某祥，男，53岁，蓝宝迪科公司安全环保部部长，履行安全管理职责不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由有管辖权的公安机关调查，并及时将处理情况向区应急局反馈。

赵某丹，男，31岁，蓝宝迪科公司安全员，因检查不到位，

未能及时发现事故隐患，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由有管辖权的公安机关调查，并及时将处理情况向区应急局反馈。

（二）有关公职人员

李某杰，男，48岁，行政编制，开发区管委会副主任,作为主管安全的副主任，未有效督促安环部认真进行安全检查，建议由中共天津市蓟州区经济开发区管理委员会党委主要负责人对其运用“第一种形态”处理，并及时将处理情况向区纪委监委反馈。

代某轩，男，40岁，行政编制，开发区管委会安全环保科副科长,作为部门负责人，安全检查不到位，没能及时发现事故隐患，建议由中共天津市蓟州区经济开发区管理委员会党委主要负责人对其运用“第一种形态”处理，并及时将处理情况向区纪委监委反馈。

（三）对相关责任人员和单位给予处理的建议

1.巴某海，蓝宝迪科公司主要负责人，未履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项给予巴洪海2020年年收入13.2552万元的40%即5.30万元人民币的处罚。

2.蓝宝迪科公司，安全措施不到位，未对放置混凝土构件的插放架和垫木定期进行安全检测，对事故的发生负有责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项对其处以50万元人民币的罚款。

  六、整改措施

1.蓝宝迪科公司要深刻吸取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任，反思事故发生的原因，并举一反三，做好安全生产管理工作。一是加强安全生产教育培训，召开安全生产大会，通报事故情况，使全体员工吸取事故教训，受到教育。二是加强现场安全管理，确保现场安全管理人员尽职尽责、管理到位。三是要认真进行安全生产自查，及时发现安全隐患并予以消除，特别是对固定架、垫木的设计、维护和定时检测，要严格落实隐患排查治理制度。

  2.开发区管委会要深刻吸取事故教训，深入开展安全生产隐患“大排查快整治严执法”集中行动，切实加强监管,督促所属企业落实安全生产主体责任；要认真学习、分析新兴行业安全生产工作的特点和规律，提高自身的安全技术水平和安全管理能力，采取有效措施，确保安全；组织园区企业召开安全生产大会，通报事故情况，吸取事故教训，举一反三，防止发生类似事故。

          “9·29” 一般坍塌事故调查组

  2021年11月23日