南通市丰润建安工程劳务有限公司“4·9”

一般高处坠落事故调查报告

    2021年4月9日8时许，位于蓟州区渔阳镇的北岸华庭施工工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）120万元。

事故发生后，区领导高度重视，力军书记做出批示，要求高度关注安全生产事故预防和查处工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，4月12日成立了由区应急局牵头，公安蓟州分局、区总工会和区住房建设委等部门组成的南通市丰润建安工程劳务有限公司“4·9” 一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区监委委派员参加。调查组下设管理组和技术组开展调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

南通市丰润建安工程劳务有限公司（以下简称“丰润建安公司”）成立于2004年6月16日，法定代表人为邱某军，注册地址：南通市通州区金沙街道古沙路南侧、湘江北路东侧邻里中心6楼，注册资本1500万元，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320600762821462M，经营范围：砌筑、木工、钢筋、脚手架搭设、模板、焊接作业分包，劳务分包，混凝土、钣金工程、抹灰、油漆、水暖电安装作业分包。持有江苏省南通市行政审批局颁发的《建筑业企业资质证书》（编号为D332000638，有效期至2021年12月31日）和《安全生产许可证》（编号为苏JZ安许证字[2005]060439，有效期至2023年3月2日）。南通市丰润建安工程劳务有限公司在北岸华庭小区建筑项目中属于独立核算单位。

（二）工程项目基本情况

“北岸华庭1-12、17-22、27-29、31、32号楼及配建1工程”住宅项目，位于蓟州区迎宾大街南侧，黄华山路西侧，由宏坤集团的子公司天津中翔新中房地产开发有限公司开发建设，项目总建筑面积71165.82平方米。发生事故的8号楼为8层的小高层住宅，事故发生时，该建筑主体已完工，内部二次建筑基本完成，正在二楼给拆除模板的墙面做浇水养护工作。

（三）合同签订情况

2017年4月27日，中翔新中公司与北京赛瑞斯国际工程咨询有限公司签订《天津市建设工程委托监理合同》（JF-2012-062），2018年1月31日，中翔新中公司和中建三局集团有限公司签订《天津市建设工程施工合同》（JF-2017-068）,合同编号：122254120180021；2020年7月20日，中建三局与丰润建安公司签订《北岸华庭（二期）二次结构及粗装修分包工程二标段》分包合同，工程为北岸华庭(二期)二标段的模板和脚手架工程。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2021年4月9日，丰润建安公司的施工队长刘某祥责成工人李某省找几名零工负责北岸华庭项目8号楼的浇水养护等工作。李某省找来史某兰等2人做杂工，7时15分许，刘某祥召集工人开了10分钟左右的晨会后，李某省便安排史某兰在8号楼2单元二楼给刚拆除模板的墙面浇水做养护。8时许，由于东侧电梯口的防护铁栏被挪动出现一个缺口，史某兰在2楼电梯口东侧浇水时，不慎从电梯口掉进电梯井坠落至地下一楼，坠落高度10.56米。李某省巡查路过二楼时没有看到史某兰，喊了几声也没人应答，就去寻找，发现水管从二楼电梯口吊垂至地下一楼，下到地下一层时发现史某兰头朝西趴在电梯井里。

（二）应急救援情况

1.应急救援情况

8时13分，李某省电话上报刘某祥，刘某祥让李某省喊人到现场，8时22分，李某省带着三名工人到地下一层将史某兰抬到地下一层平台，9时左右120救护车到达现场，经医生进行抢救无效后宣布史某兰死亡。事故发生后，相关单位现场人员立即拨打120急救电话，并向各自上级领导报告了事故情况。中建三局现场执行经理李小龙得知事故后，于9时40分许向公安蓟州分局兴华大街派出所电话报案，公安部门接报后到现场调查，于11时13分将情况通报给区应急局。区应急局立即责成相关人员赴现场调查核实。

2.应急救援评估

事故救援过程中，事故单位采取救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况。区委、区政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。各级政府和相关部门响应迅速，响应程序合法，未发现应急救援过程中存在问题。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）死亡人员情况

史某兰：女，62岁，丰润建安公司农民临时工，户籍地：天津市蓟州区上仓镇大纪各庄。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为120万元人民币。

  四、事故原因和性质

事故调查组对丰润建安公司“4·9”一般高处坠落事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因。

（一）直接原因

史某兰工作时安全意识不强，失足坠落至地下一楼，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1. 施工现场的电梯井口和建筑物临边部位未设置整齐、标准的防护装置，违反了《天津市建设工程文明施工管理规定》（天津市人民政府令第100号）第十三条的规定。

2. 丰润建安公司未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定。

（三）事故性质

经事故调查组认定，丰润建安公司“4·9”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）刑事责任追究

史某兰，丰润建安公司农民临时工，对事故发生负有重要责任，鉴于在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。对于在事故调查过程中发现的涉嫌重大事故责任罪有关人员，建议由有管辖权的公安机关调查，并及时将处理情况向区应急局反馈。

（二）有关公职人员

对于在事故调查过程中发现的有关部门的公职人员履职方面的问题相关材料，建议移交区纪委监委调查。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由蓟州区纪委监委提出，并及时将处理情况向区应急局反馈。

（三）对相关责任人员和单位给予处理的建议

1.邱某军，丰润建安公司董事长，未履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项给予邱某军2020年年收入4.27万元的30%即1.28万元人民币的处罚。

2.丰润建安公司，施工现场的电梯井口和建筑物临边部位未设置整齐、标准的防护装置，未对从业人员进行安全生产教育和培训，对事故的发生负有责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项对其处以35万元人民币的罚款。

    六、整改措施

    1.丰润建安公司要深刻吸取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任，反思事故发生的原因，并举一反三，做好安全生产管理工作。一是加强安全生产教育培训。二是加强现场安全管理，确保现场安全管理人员尽职尽责、管理到位。三是要认真进行安全生产自检，及时发现安全隐患并予以消除。四是召开全体人员安全大会，通报事故情况，使全体员工吸取事故教训，受到教育。

    2.区住房建设委要深刻吸取事故教训，深入开展安全生产隐患“大排查快整治严执法”集中行动，切实加强监管,督促施工单位落实企业安全生产主体责任；要认真分析建筑行业安全生产工作的特点和规律，对全区在建施工工地的“三宝四口”开展安全大检查，找准薄弱环节，采取有效措施，确保全区建筑施工领域安全稳定；组织施工单位召开安全生产大会，通报事故情况，吸取事故教训，得到安全教育，举一反三，防止发生类似事故，确保安全。

“4·9” 一般高处坠落事故调查组

                                2021年5月15日