2024年9月19日，上海康虎建材有限公司在松江区佘山镇青天路799号发生1起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和佘山镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和佘山镇人民政府组成了松江区佘山镇青天路799号“9·19”一般机械伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。
经调查认定，松江佘山上海康虎建材有限公司“9·19”一般机械伤害事故是一起因上海康虎建材有限公司对作业现场安全管理缺位，未对作业人员进行有效安全教育培训，以及未及时发现和制止作业人员违反操作规程作业的行为，而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位概况
上海康虎建材有限公司（以下简称“康虎公司”），2015年4月14日注册成立，注册地址：上海市青浦区郏一村668号103室，统一社会信用代码：91310120332553170T，法定代表人：康小虎，注册资金：人民币4000万元。公司主要从事轻质建筑材料制造，建筑砌块制造，建筑用石加工等业务。
上海环云环保科技有限公司（以下简称“环云环保公司”），2018年3月30日注册成立，注册地址：上海市松江区佘山镇沈砖公路3129弄7号320室，统一社会信用代码：91310117MA1J2T09XU，法定代表人：杨韬，注册资金：人民币21800万元。公司主要从事建筑材料销售，建筑砌块销售，建筑废弃物再生技术研发，新型建筑材料制造等业务。
（二）相关人员情况
1. 汪浩，康虎公司项目负责人，负责建筑垃圾制砖线外包服务项目
2. 张运杰，康虎公司现场负责人，负责建筑垃圾制砖线外包服务项目现场安全管理。
3. 单家豹，康虎公司操作工，从事操作制砖设备。
4. 李士德，康虎公司叉车工，从事叉车作业。
5. 王克翠，康虎公司普工，从事整理砖块作业。
（三）场地和设备租赁关系
2024年1月，康虎公司与环云环保公司签订《建筑垃圾制砖线外包服务合同》，康虎公司承租了环云环保公司的制砖车间、砖类产品堆放区、制砖上料间共约3000平方米，以及制砖生产线、养护窑等设施设备。双方约定制砖线经营完全采用市场化操作，康虎公司自行负责制砖耗材及骨料的采购、加工、经营等活动，自负盈亏，同时负责维护、保管和使用环云环保公司提供的制砖设备器械。合同有效期为2024年3月至2026年2月。
双方也签订了专门的《安全生产管理协议》，约定了各自的安全生产责任和义务。
（四）有关单位安全管理情况
康虎公司建立了安全生产规章制度和安全操作规程，制定了制砖车间生产作业方案，规定了砖厂各类人员的工作职责，建立了安全生产责任制；该公司提交了制砖车间作业人员的安全教育培训和安全技术交底记录，交底人是现场负责人张运杰，交底内容包含了：制砖生产线在运行过程中不得随意打开安全门，未经操作人员允许不得擅自操作设备或进入设备运行区域。但是在实际作业过程中，制砖生产线操作工单家豹在未断开电源的情况下，擅自关闭制砖生产线安全报警保护装置，允许作业人员进入设备运行区域；该公司对作业现场未进行有效管理，现场负责人张运杰对作业人员违反操作规程进入设备运行区域的行为未及时发现并制止，造成事故发生。
环云环保公司与康虎公司签订的《建筑垃圾制砖线外包服务合同》中规定制砖线完全采用市场化操作，康虎公司自行负责制砖耗材及骨料的采购、加工、经营等活动，并负责维护、保管和使用制砖设备。合同相关的安全协议中明确规定康虎公司“进入作业区域和装置内不得擅自启闭设备、仪表、按钮、阀门等”；环云环保公司提供了节前安全检查表和专项安全检查表，对作业过程及安全管理中存在的事故隐患、有害危险因素、缺陷等进行排查，按照整改措施、责任、资金、时限和等级评定落实整改；该公司提供了安全教育记录，资料显示王克翠等工人接受了三级安全教育培训和考核，并定期开展了安全生产会议。
（五）事故发生经过
2024年9月19日下午，在松江佘山上海康虎建材有限公司制砖车间内，康虎公司组织单家豹、李士德、王克翠3名作业人员在制砖生产线上作业。根据现场视频监控显示：当天下午制砖生产线的码垛夹出现故障，不能正常抓取砖块，于是单家豹、李士德、王克翠3人进入生产线内手动搬运砖块。16：06分，单家豹操作流水线控制面板按下“自动”按钮，启动传送装置将一垛砖块运送至码垛机正下方，在生产线内的王克翠随即到码垛机下方搬运砖块，16：07分，码垛机突然下降，将下方的王克翠压住，一旁的李士德见状立即大喊，16：08分，单家豹立刻升起码垛机，救出王克翠。随后，单家豹立马拨打了120和110，约15分钟后120医护人员到场，经医护人员现场确认王克翠已死亡。
（六）事故现场情况
事故地点位于松江佘山上海康虎建材有限公司制砖车间内制砖生产线，如下图所示，生产线包含2条传送装置，左侧的传送装置上间隔排列着若干垛砖块，上方有一台码垛机（即红色装置），右侧的传送装置上堆着3叠整理好的砖块。
图1 事故现场制砖生产线
图2 码垛机
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
1．事故伤亡情况
事故造成1人死亡。
死者：王克翠，女，56岁，安徽省颍上县人。
2．直接经济损失
事故造成直接经济损失约115万元。
二、事故应急处置及评估报告
（一）事故信息接报及响应情况
2024年9月19日17时许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、佘山镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。
（二）善后情况
事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿事宜已得到妥善解决。
（三）事故应急处置评估
事故接报后，区应急管理局、区公安分局、佘山镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
李士德、王克翠在设备未断电停运的情况下违规进入生产线内搬运砖块，单家豹擅自切换制砖设备至“自动模式”，码垛机突然下降压住下方的王克翠，是这起事故发生的直接原因。
（二）司法鉴定情况
2024年9月19日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对王克翠进行尸表检验、分析死因。2024年10月9日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2024]病鉴字第313号）。鉴定意见：王克翠的死亡原因符合遭钝性物体挤压致头、颈、胸部损伤死亡。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。
（四）间接原因分析
康虎公司未有效组织作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，对作业现场安全管理缺位，未及时消除作业人员违反操作规程进入制砖生产线内搬砖作业的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。
四、有关责任单位存在的主要问题
康虎公司对作业现场安全管理缺位，未及时消除作业人员违反操作规程进入制砖生产线内搬砖作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定。
康虎公司存在未有效组织作业人员进行安全教育培训的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定。
康虎公司存在发生生产安全事故、对事故发生负有责任的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免予追究责任人员
王克翠，康虎公司普工，在设备未断电停运的情况下违规进入生产线内搬运砖块，对这起事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议追究刑事责任人员
单家豹，康虎公司制砖生产线操作工，擅自关闭制砖生产线安全报警保护装置，允许作业人员进入设备运行区域，操作制砖设备切换至自动模式，导致码垛机下降压住下方的搬砖人员，对这起事故的发生负有直接责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。
张运杰，康虎公司现场负责人，未有效组织作业人员进行安全教育和培训，未及时消除作业人员违反操作规程进入制砖生产线内搬砖作业的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
汪浩，康虎公司项目负责人，未有效督促检查制砖车间安全生产工作，未及时督促消除作业人员违反操作规程进入制砖生产线内搬砖作业的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。
康虎公司，未有效组织作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，对作业现场安全管理缺位，未及时消除作业人员违反操作规程进入制砖生产线内搬砖作业的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。
（四）其他处理建议
李士德，康虎公司叉车工，在设备未断电停运的情况下违规进入生产线内搬运砖块，对这起事故的发生负有直接责任，建议公司对其作出相应的处理。
六、事故整改和防范措施
康虎公司要强化安全生产红线意识，真正落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和岗位操作规程。要加强作业人员的管理，有针对性开展作业人员的安全教育和培训，做好安全技术交底，强化现场管控，督促作业人员严格遵守岗位操作规程，杜绝违反操作规程的行为发生。要认真剖析导致事故发生的原因，举一反三，深入开展事故案例警示教育，用事故教训推进安全生产工作。