2024年4月17日，松江区小昆山镇镇中心路 599 号 6 幢发生1起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和小昆山镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和小昆山镇人民政府组成了松江小昆山上海学境金属制品有限公司“4·17”一般物体打击事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

经调查认定，松江小昆山上海学境金属制品有限公司“4·17”一般物体打击事故是一起因上海学境金属制品有限公司安排未经安全生产教育和培训的人员上岗作业，以及未消除生产安全事故隐患而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况

上海学境金属制品有限公司（以下简称“学境公司”），2008年8月27日注册成立，注册地址：上海市松江区小昆山镇秦安街88号2幢一层U-16，统一社会信用代码：91310117679340916D，法定代表人：高奎，注册资金：人民币500万。公司主要从事金属材料制造；金属结构制造；金属制日用品制造；日用玻璃制品制造；五金产品制造；机械电气设备制造；建筑材料销售；建筑装饰材料销售等业务。行业主管部门是松江区经济委员会，安全监管部门是松江区应急管理局。

上海鑫燕企业服务外包有限公司（以下简称“鑫燕公司”），2020年9月18日注册成立，注册地址：上海市奉贤区芝江路258号1幢1201室，统一社会信用代码：91310120MA1HYA5A0C，法定代表人：赵清云，注册资金：人民币200万。公司主要从事劳务服务（不含劳务派遣）；装卸搬运；包装服务；国内货物运输代理；运输货物打包服务等业务。

（二）相关人员情况

1. 许彬，男，48岁，学境公司厂长，负责管理日常生产，安排人员工作。

2. 陈士界，男，43岁，学境公司普工，从事加工金属件及搬运等杂活。

3. 徐继群，男，46岁，学境公司普工，从事加工金属件及搬运等杂活。

4. 赵清云，女，49岁，鑫燕公司总经理，全面负责鑫燕公司管理经营。

5. 孙成海，男，58岁，个人，从事搬运装车作业。

6. 汪良生，男，54岁，个人，从事搬运装车作业。

7. 徐志超、徐加骐，松江区小昆山镇镇中心路599号6幢权利人。

（三）场地租赁情况

2023年3月，学境公司与徐志超签订《租赁合同》，承租了松江区小昆山镇镇中心路599号6幢厂房，作为生产及办公使用。同时，双方也签订了《企业租赁安全生产管理协议》，约定了各自的安全生产责任和义务。

（四）用工情况

学境公司厂长许彬联系鑫燕公司赵清云，让其派遣人员于2024年4月17日至学境公司，由许彬安排具体工作内容。学境公司与鑫燕公司未签订有关合同。

（五）事故相关单位安全管理情况

学境公司提供了《安全生产管理制度》，制定了安全生产责任制、安全生产会议制度、领导干部现场带班制、生产车间安全生产制度、隐患排查治理制度、安全生产检查制度。并提供了《安全操作规程》，制定了焊工安全操作规程，设备机修钳工安全操作规程，电工安全操作规程，搬运工装卸搬运安全操作规程，锯料工安全操作规程，车床安全操作规程等，其中搬运工装卸搬运安全操作规程第4、7条中明确规定：装卸时应做到轻装轻放，重不压轻，大不压小，堆放平稳，捆扎牢固。堆放要稳当，防止下滑或倾倒。装车时，随车人员要注意站立位置。

（六）事故发生经过

2024年4月17号上午，松江区小昆山镇镇中心路599号6幢厂房门口，学境公司厂长许彬安排徐继群、陈士界、孙成海、汪良生等6人进行装卸搬运金属厨房移门作业，其中徐继群、汪良生在货车货厢内搬运并规整摆放移门。9时37分，货厢内，汪良生蹲着移动中间一排移门，徐继群移动北侧一排移门，突然这2排移门失稳倾倒，压住了汪良生和徐继群。现场人员见状，立即救出压在移门下的两人，并拨打120急救，汪良生和徐继群经送上海市松江区中心医院抢救，汪良生抢救无效于当日16时4分宣布死亡，徐继群转至上海市第六人民医院接受手术，目前在上海医大医院康复治疗。

（七）事故现场情况

事故地点位于松江区小昆山镇镇中心路599号6幢厂房门口。门口东西向停着一辆货车，车头朝西，货厢内近车头侧有3排包装着的厨房移门，其中南边排移门竖立摆放，中间排和北侧排呈东西向横置在货厢内。移门门框长度2355mm-2400mm，门框宽度550mm-700mm，重量35kg-40kg，中间排有10扇门，北侧排有9扇门。货厢地面上有大量血迹。

图1 厂房门口移门装车

 图2  货厢内倒下的2排移门

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

1．事故伤亡情况

事故造成1人死亡，1人重伤。

死者：汪良生，男，54岁，安徽省歙县人。

伤者：徐继群，男，46岁，安徽省芜湖市人，医院诊断为多发性骨盆骨折，右股骨骨折，肋骨多处骨折，肺挫伤。受伤程度为重伤。

2．直接经济损失

截止目前，事故造成直接经济损失约146万元，主要包括死者的赔偿款和伤者的医药费。

二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

2024年4月17日10时43分许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、小昆山镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。

（二）善后情况

事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，汪良生的善后赔偿事宜已得到妥善解决，徐继群正在医院康复治疗，待康复后处理赔偿事宜。

（三）事故应急处置评估

事故接报后，区应急管理局、区公安分局、小昆山镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

搬运人员在货车货厢内，移动未采取防倾倒措施的货物（厨房移门）时，货物失稳倾倒压住搬运人员，是这起事故发生的直接原因。

（二）司法鉴定情况

2024年4月18日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对汪良生进行尸表检验、分析死因。2024年4月29日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2024]病鉴字第131号）。根据尸表检验所见并结合送检病历资料发现:死者左、右颞顶部头皮擦伤，面部散在皮肤擦(挫)伤、挫裂创，颅面骨多发性骨折，创伤性硬脑膜下出血，创伤性蛛网膜下出血，创伤性脑脊液漏;右肩峰皮肤擦(挫)伤，肋骨骨折，骨盆骨折，肺挫伤，创伤性气胸;四肢散在多处皮肤青紫。上述颅脑、胸及盆腹部损伤符合钝性外力作用所致，结合案情，遭钝性重物(如不锈钢门)砸压可以形成。根据尸表检验所见并结合案情、病历资料等综合分析:汪良生的死亡原因符合遭钝性重物砸压致颅脑、胸及盆腹部多发性损伤。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

学境公司安排未经安全生产教育和培训的搬运人员上岗作业，对作业现场安全管理不严，未采取技术、管理措施，及时发现并消除未采取防倾倒措施的货物（移门）倾倒压住搬运人员的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

学境公司存在安排未经安全生产教育和培训的搬运人员上岗作业的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定；存在对作业现场安全管理不严，未采取技术、管理措施，及时发现并消除未采取防倾倒措施的货物（移门）倾倒压住搬运人员的事故隐患的行为，违反了第四十一条第二款之规定；存在发生生产安全事故、对事故发生负有责任的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定。

五、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

学境公司，安排未经安全生产教育和培训的搬运人员上岗作业，对作业现场安全管理不严，未采取技术、管理措施，及时发现并消除未采取防倾倒措施的货物（移门）倾倒压住搬运人员的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

许彬，学境公司厂长，安排未经安全生产教育和培训的搬运人员上岗作业，对作业现场安全管理不严，未及时发现并消除未采取防倾倒措施的货物（移门）倾倒压住搬运人员的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

学境公司要切实落实安全生产主体责任，健全安全生产规章制度和岗位操作规程，加强生产经营场所的安全管理，压实本企业隐患排查治理主体责任。要强化员工的安全教育培训，尤其是第三方劳务派遣的人员，配发并督促员工正确佩戴安全帽等劳动防护用品。要采取有效的安全防护措施，杜绝违反操作规程等行为，发现事故隐患要及时采取相应的措施予以消除，确保作业安全。