2023年6月20日，松江区新浜镇文超路58号上海汤谦建材有限公司生产车间内发生1起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和新浜镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和新浜镇人民政府组成了松江新浜上海汤谦建材有限公司“6·20”一般机械伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

经调查认定，松江新浜上海汤谦建材有限公司“6·20”一般机械伤害事故是一起因上海汤谦建材有限公司未采取有效的技术、管理措施，员工进入禁止通行区域等安全管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

上海汤谦建材有限公司（以下简称“汤谦公司”），2010年10月21日注册成立，注册地址：上海市松江区新浜工业园区文超路58号，统一社会信用代码：91310117563114394B，法定代表人：张旭，注册资金：人民币1000万元整。公司主要从事生产加气混凝土砌块、墙板、建材类金属制品，销售自产产品等业务。

（二）用工关系

2021年8月，陈魁锋与汤谦公司签订《劳动合同》，合同期限从2021年8月7日起至2024年8月6日止，陈魁锋从事操作类普工岗位工作。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.汤谦公司制定了《安全生产管理制度》，该安全管理制度包括生产部劳动纪律、交接班管理规定、教育培训制度以及各有关岗位的操作规程等内容，其中风炮手安全操作规程的第8条规定禁止在运行平车轨道上停留或者穿越。

2.汤谦公司提供了陈魁锋的入职培训和近期的安全教育培训资料。陈魁锋接受了新员工三级教育培训，新员工安全考试成绩合格，并参加了公司的安全教育培训。

（四）事故发生经过

 2023年6月20号22时40分许，松江区新浜镇文超路58号F车间内，汤谦公司的风炮手陆发兵、杨自亮和张丽锦等人在合模区2号线打螺丝，风炮手陈魁锋从张拉区跑向合模区，此时平车正在从合模区移动至张拉区，陈魁锋不慎被夹在二次防护挡板与平车防护挡板中间，现场人员立即拨打120，陈魁锋经120救护人员抢救无效于次日凌晨死亡。

图1 张拉区停放的平车                  图2 合模区风炮手岗位

（五）事故现场情况

事故发生地点位于汤谦公司F车间内，车间内设有张拉区和合模区，一平车停放在张拉区，车尾部设有一挡板，平车通过地面轨道在两区之间移动；两区中间设有一道二次防护挡板，当二次防护挡板与平车尾部挡板合上时，两侧各留有长约10CM，高约143CM的空隙；合模区的轨道两侧设有风炮手工作平台，防护门上贴有“禁止通行”的警示标志，平台上设有一平车操作箱。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1．事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：陈魁锋，男，52岁，甘肃省成县人。

2．直接经济损失

事故造成直接经济损失约132.6万元。

二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

2023年6月21日8时许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局、新浜镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。

（二）善后情况

事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿事宜已得到妥善解决。

（三）事故应急处置评估

事故接报后，区应急管理局、区公安分局、新浜镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，成功地完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

风炮手陈魁锋违反风炮手安全操作规程，进入禁止通行区域，不慎被夹在二次防护挡板与平车防护挡板之间，是这起事故发生的直接原因。

（二）司法鉴定情况

2023年6月20日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对陈魁锋进行尸表检验、分析死因。7月17日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2023]病鉴字第197号）。尸体检验发现：死者口、鼻腔积血，颏部周围皮肤擦挫伤；右侧胸廓略塌陷，双侧胸腔积血，颈根部及双侧锁骨周围多处皮肤擦挫伤，上胸部皮肤擦挫伤，右腋前及背部正中皮肤擦挫伤。结合案情，上述损伤符合遭遭钝性物体挤压可以形成，构成致命伤。根据尸表检验并结合案情综合分析：陈魁锋的死亡原因符合遭钝性物体挤压致胸部损伤。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

汤谦公司对张拉区与合模区之间的通道未采取有效的技术、管理措施，对作业现场安全管理不严，未及时发现并消除员工进入禁止通行区域内的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

汤谦公司存在对张拉区与合模区之间的通道未采取有效的技术、管理措施，对作业现场安全管理不严，未及时发现并消除员工进入禁止通行区域内的事故隐患的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定。

汤谦公司存在发生生产安全事故、对事故发生负有责任的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定。

五、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

汤谦公司，对张拉区与合模区之间的通道未采取有效的技术、管理措施，对作业现场安全管理不严，未及时发现并消除员工进入禁止通行区域内的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.陈魁锋，风炮手，违反风炮手安全操作规程等规定，违规进入禁止通行区域，对这起事故的发生负有责任，鉴于其已死亡，不再予以追究。

2.孙卿，汤谦公司厂长，未有效督促检查公司安全生产工作，未及时消除张拉区与合模区之间的通道未采取有效的技术、管理措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。

3.金增炎，汤谦公司副车间主任，未及时发现并消除员工进入禁止通行区域内的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由公司对其作出相应的处理。

六、事故整改和防范措施

汤谦公司要切实落实安全生产主体责任，健全安全生产规章制度和岗位操作规程，加强员工的安全教育培训，严格作业现场的安全管理，杜绝违反操作规程等危险行为，发现事故隐患要采取相应的措施及时予以消除，确保生产安全。

                   松江新浜上海汤谦建材有限公司

                “6·20”一般机械伤害事故调查组

                          2023年9月7日