青浦香花桥上海爱仕达汽车零部件有限公司“5.23”机械伤害一般事故调查报告 2024-07-25
青浦香花桥上海爱仕达汽车零部件有限公司“5.23”机械伤害一般事故调查报告
上海市青浦区人民政府事故调查组
2024年7月15日
一、事故概况
2024年5月23日凌晨0时28分许，上海市青浦区工业园区外青松公路4508号上海爱仕达汽车零部件有限公司清整车间1号自动生产线处，1名作业人员王某武从生产线围栏缝隙处跨跃进入并站在锯床链板上，随后自动运行的机械臂夹具从背后挤压到王某武的后背。事故共造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、香花桥街道办事处、青浦工业园区成立青浦香花桥上海爱仕达汽车零部件有限公司“5.23”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦香花桥上海爱仕达汽车零部件有限公司“5.23”机械伤害一般事故是一起生产安全非责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
上海爱仕达汽车零部件有限公司（以下简称爱仕达公司），统一社会信用代码：913100007579152378，成立于2004年01月13日，住所：上海市青浦工业园区外青松公路4508号，法定代表人：陈灵巧，注册资本：人民币10064.7万元整，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：汽车用铸锻毛坯件（主要包括气缸、缸盖）制造，销售公司自产产品，并提供产品技术支持和技术服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）事故发生经过
2024年5月23日凌晨0时28分17秒，上海市青浦区外青松公路4508号上海爱仕达汽车零部件有限公司清整车间1号自动生产线的正在自动生产运行中，该生产线东南侧防护围栏外的1名作业人员王某武通过踏上箱体跨越的方式进入到围栏内部并站在生产线东侧的锯床链板上。
0时28分36秒，王某武背对处于静止状态等待作业的机械臂，开始对上方带锯条上的喷雾装置进行手动调整。
0时28分40秒，静止的机械臂接收到拾取物料的指令后开始自动向东偏转运行，向斜下方运行的机械臂前端夹具击打到位于其既定行进路线上的王某武的后背，随后机械臂继续顶着王某武的腰背向前行进直至将王某武挤压到下料口构件处。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：王某武，男，38岁，贵州人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系上海爱仕达汽车零部件有限公司员工。
2.直接经济损失
截至目前，本次事故造成的直接经济损失约为132万元（死者赔偿金，21万元附加工亡补助金）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
2024年5月23日凌晨0时40分许，清整车间相关作业人员在巡线时发现该事故情况后立即切断电源并拨打110及120电话，同时对1号生产线机械臂夹具进行紧急拆卸，0时50分许王某武脱离挤压状态。120到达事发现场后，王某武立即被送至复旦大学附属中山医院青浦分院抢救，王某武于当日9时许经抢救无效死亡。应急措施妥当，救援及时。
（二）救治善后情况
2024年5月24日，爱仕达公司与死者家属经沟通协商，签订了调解赔偿协议，死者遗体于5月25日在上海市青浦区殡仪馆火化。
（三）事故应急处置评估
本次事故发生后，事故单位在法定时限内上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
作业人员在生产设备正常运行的情况下，违规跨越进入到机器人作业区域内部进行作业，被正常运行的机械臂夹具挤压直接导致事故发生。
（二）事故性质认定
事故调查组认定，青浦香花桥上海爱仕达汽车零部件有限公司“5.23”机械伤害一般事故是一起生产安全非责任事故。
五、有关责任人员的处理建议
建议爱仕达公司按照企业规章制度对相关管理人员进行处理，处理结果报青浦区应急管理局。
六、事故整改和防范措施
（一）强化安全教育培训，确保员工按章作业
爱仕达公司要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循。切实落实安全生产主体责任，加强对安全管理人员及作业人员安全生产教育培训，提升作业人员岗位所必须的安全意识和安全操作技能，确保作业人员按照安全操作规程进行作业。
（二）加强现场安全管理，压实安全生产主体责任
爱仕达公司应当加强本单位生产现场的安全管理工作，定期开展安全检查，及时发现安全问题，落实现场安全管理措施，加强对生产现场的检查巡查力度和频次，通过技术、管理、教育等措施，及时发现并消除生产安全事故隐患并如实记录，谨防事故发生。
（三）强化设备设施管理，及时消除安全风险隐患
爱仕达公司要强化本单位设备设施的安全管理工作，依据国家标准或行业标准制定可靠的维护保养方案，完善优化生产现场相关的安全防护设施，定期对相关设备设施开展维护保养、检验检测等工作，及时消除生产和安全设备设施潜在的风险隐患，确保相关设备设施正常运行。
（四）强化应急预案编制，全面提升应急处置能力
爱仕达公司应当强化本单位的应急预案编制，针对本次事故暴露出的问题进行针对性的生产安全事故应急演练，强化应急响应能力和速度，强化企业员工安全风险防控和自我保护意识，进一步提升企业应对突发事件的能力，确保企业员工能够及时、正确地采取应急处置方式去应对突发的生产安全事故，全面降低生产安全事故对企业带来的各类损失。
七、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书