青浦华新上海镇宇建筑工程有限公司“12.9”高处坠落一般事故调查报告 2024-02-23
青浦华新上海镇宇建筑工程有限公司“12.9”高处坠落一般事故调查报告
2024年2月9日
目 录
一、事故概况
2023年12月9日16时54分许，上海市青浦区华新镇华志路1688号项目工地内，一名施工人员杨某（男，贵州人，25岁）在厂房钢结构顶部平台作业时，不慎从临边坠落地面，坠落高度约13米。事故造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、区建管委、华新镇人民政府成立青浦华新上海镇宇建筑工程有限公司“12.9”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦华新上海镇宇建筑工程有限公司“12.9”高处坠落一般事故是一起一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
1.上海镇宇建筑工程有限公司（以下简称镇宇公司），涉事项目总承包单位。统一社会信用代码：91310114688764569C，成立于2009年05月15日，住所：上海市嘉定区安亭镇嘉松北路6988号1幢1层108室J1083，法定代表人：李丰，注册资本：人民币15800万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：房屋建设工程施工，市政公用建设工程施工，建筑装修装饰建设工程专业施工，钢结构建设工程专业施工，幕墙建设工程专项涉及，建筑幕墙建设工程专业施工，机电设备安装建设工程专业施工，地基与基础建设工程专业施工，园林绿化工程，从事建筑工程技术领域内的技术咨询、技术服务，建筑材料、装饰材料、机电产品、建筑节能保温材料的销售，机械设备租赁（不得从事金融租赁）。【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】
2.上海镇文建筑劳务有限公司（以下简称镇文公司），涉事项目劳务分包单位。统一社会信用代码：91310114MA1GX8LJ4P，成立于2020年08月20日，住所：上海市嘉定区安亭镇嘉松北路6988号1幢4层404室，法定代表人：李丰，注册资本：人民币1001万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：许可项目：建筑劳务分包；各类工程建设活动；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：园林绿化工程施工；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；机械设备销售；保温材料销售；机械设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
3.上海艺畅汽车配件有限公司（以下简称艺畅公司），涉事项目业主单位。统一社会信用代码：913101187480847692，成立于2003年03月20日，住所：上海市青浦华新镇华志路1688号，法定代表人：周宝华，注册资本：人民币1000万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：生产加工压铸汽车配件、汽车塑料制品，模具制造。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）事故发生经过
2023年12月9日16时54分许，上海市青浦区华志路1688号厂区内，镇宇公司施工人员杨某在气窗顶棚上作业完毕，从气窗顶棚下至大顶棚时，不慎从气窗口临边坠落至地面致死，坠落高度约14米。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：杨某，男，贵州人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。
2.直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截止至目前，事故已造成直接经济损失约为166万元（死者赔偿金）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事发后现场工友立即拨打120送华山医院西院抢救，经抢救无效死亡。
（二）救治善后情况
2023年12月12日，涉事单位与死者家属经沟通协商，签订调解协议，死者遗体于12月20日在青浦区殡仪馆火化。
（三）事故应急处置评估
本次事故发生后，事故单位在法定时限内主动上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
施工人员在钢结构顶棚作业攀爬过程中，因安全防护不到位，从临边坠落地面，直接导致事故发生。
（二）勘察鉴定情况
1.技术鉴定情况
复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定书》（复医[2023]病鉴字第934号），鉴定意见为：杨某所检见损伤符合高坠伤特点，其死因符合高坠致颅脑损伤。
（三）间接原因分析
1.现场安全防护措施缺失。钢结构平台临边防护缺失，涉事气窗顶棚至钢结构顶棚间未设置可靠通道，现场安全防护措施不到位。
2.个人安全防护措施不到位。作业人员在临边位置攀爬时未正确佩戴安全带等劳动防护用品。
3.现场安全管理不到位。各单位未及时消除作业现场存在的事故隐患。
（一）对事故责任人员的认定及处理建议
1.刘登才，男，群众，上海镇宇建筑工程有限公司项目经理，项目安全生产第一责任人，未督促、检查本单位项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
2.李丰，男，中共党员，上海镇宇建筑工程有限公司法定代表人、上海镇文建筑劳务有限公司法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。
3.许乃振，男，群众，上海艺畅汽车配件有限公司项目负责人，对本单位生产经营项目统一协调、管理不到位；未督促、检查本单位项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急局依法分别给予刘登才、李丰、许乃振行政处罚。
（二）对事故责任单位的认定及处理建议
上海镇宇建筑工程有限公司，未建立健全本单位生产经营项目的现场安全防护措施；未监督、教育本单位从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。
建议区应急局依法给予上海镇宇建筑工程有限公司行政处罚。
六、事故整改和防范措施
（一）深刻吸取事故教训，全面梳理安全管理体系
各单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产管理体系，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循；健全作业现场安全防护措施，保障作业现场安全生产条件，切实落实安全生产主体责任。抓实安全管理人员及作业人员安全生产教育培训、安全交底，确保作业人员具备岗位必要的安全意识和安全操作技能。
（二）落实安全规章制度，健全双重防控机制
各单位应当有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
七、附件
（一）调查组人员名单
（二）行业调查报告
（三）司法鉴定意见书