青浦香花桥上海创金路基材料有限公司“11.20”机械伤害一般事故调查报告 2024-01-12
青浦香花桥上海创金路基材料有限公司“11.20”机械伤害一般事故调查报告
2024年1月5日
目 录
一、事故概况
2023年11月20日凌晨4时31分许，上海市青浦区新达路1288号厂区11幢厂房1层上海创金路基材料有限公司，1名作业人员高某道（男，江苏人，63岁）站在混凝土材料传送带上清扫材料时，1名设备操作工汪锦铭突然启动传送带，造成高某道在传送带上跌倒并被传送带输送至搅拌设备。事故共造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、香花桥街道办事处、青浦区工业园区成立青浦香花桥上海创金路基材料有限公司“11.20”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦香花桥上海创金路基材料有限公司“11.20”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
1.上海创金路基材料有限公司（以下简称创金公司），涉事厂房生产经营单位。统一社会信用代码：91310118MA1JNM9N7D，成立于2020年05月26日，住所：上海市青浦区新达路1288号15幢101、102、103、104室，法定代表人：李云霞，注册资本：人民币2500万元整，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：一般项目：水泥制品制造；非金属矿物制品制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；园林绿化工程施工；再生资源加工；固体废物治理；水污染治理；资源再生利用技术研发；建筑废弃物再生技术研发；土石方工程施工。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：路基路面养护作业；城市生活垃圾经营性服务；道路货物运输（不含危险货物）；建设工程施工；建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
2.海宁中服人力资源有限公司（以下简称中服人力公司），涉事人员劳务单位。统一社会信用代码：91330481MA28BAHY17，成立于2017年01月18日，住所：海宁市浙江海宁经编产业园区经都二路18号，法定代表人：曾丽晓，注册资本：人民币200万元，类型：有限责任公司(自然人独资)，经营范围：从事劳务派遣业务（凭有效劳务派遣经营许可证经营）；人才中介服务；职业中介服务；人事代理、人力资源服务外包服务；企业管理咨询、市场营销策划；展览展示、会务服务仓储管理（不含物流）；人力装卸搬运；家政服务；票务代理；电子产品、日用百货、服装、鞋帽、家具、办公用品、图书的批发、零售及网上销售；翻译服务；以服务外包方式承接生产线管理加工、物流服务、建筑劳务服务；国内货运代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）事故发生经过
2023年11月20日凌晨4时许，青浦区新达路1288号11幢厂房内，创金公司开始当日的水泥稳定碎石的生产作业。
2023年11月20日凌晨4时31分16秒，创金公司的清洁工高某道手持一根棍子爬到11幢厂房1层的配料生产车间内的传送运输带上行走，并最终站在传送带上进行清扫作业。此时因装货车辆离开，传送带暂处于静止状态。
4时31分49秒，在设备操作间内的创金公司设备操作工汪锦铭收到装料通知，汪锦铭未注意观察监控屏幕内生产车间的实时情况（高某道此时正站在传送带上清扫作业）直接启动水稳机设备系统，传送带立即高速运转使得站立在传送带上作业的高某道瞬间跌倒并随着传送带行进，最终高某道被传送至搅拌设备内并卡住。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：高某道，男，63岁，江苏人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，海宁中服人力资源有限公司劳务人员，被派驻到上海创金路基材料有限公司进行劳务作业。
2.直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失为人民币132万元整（死者赔偿金）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事发后现场相关人员立即切断设备电源并先后拨打110、120及119电话，120及时到场并判定高某道当场死亡。应急措施妥当，救援及时。
（二）救治善后情况
2023年11月21日，涉事单位（创金公司、中服人力公司）与死者家属经沟通协商，签订了补偿协议书，死者遗体于11月24日在上海市青浦区殡仪馆火化。
（三）事故应急处置评估
本次事故发生后，事故单位在法定时限内上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
四、司法鉴定情况
2023年12月5日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医【2023】病鉴字第889号），经对高某道尸体检验，参照《法医学死亡原因分类及其鉴定指南》（GA/T1968-2021），综合分析认为，高某道死因符合钝性暴力致严重多发伤。
五、事故原因分析
生产作业期间，清洁工高某道违规进入生产车间并站立在传送带上进行清扫作业；同时，操作工汪锦铭未通过操作间内的监控屏幕对生产车间的安全状况进行必要的观察确认，直接启动水稳机设备致使传送带运行。
（二）间接原因分析
1.作业人员安全意识薄弱。创金公司相关作业人员缺乏足够的安全意识，对自身岗位的风险认知不足，违规进行生产作业。
2.安全警示标志缺乏。创金公司未按照企业安全操作规程要求在生产车间内有较大危险因素的传送运输带上或周边设置明显的安全警示标志。
3.现场安全管理缺失。创金公司现场安全管理责任落实不到位，生产作业期间未对应当封闭的生产车间做出妥善的管理工作，未能发现作业人员在生产期间的多个严重违规作业行为，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议
1. 建议免于追究责任人员
（1）高某道，男，海宁中服人力资源有限公司劳务人员、上海创金路基材料有限公司清洁工，安全意识淡薄，违反企业安全操作规程，生产作业期间贸然进入生产车间并站在传送带上进行清扫作业，对事故发生负有直接责任。
鉴于高某道在本次事故中死亡，建议不予追究责任。
2. 建议给予行政处罚人员
（2）顾浩旺，男，群众，上海创金路基材料有限公司董事长、实际负责人、实际控制人，本单位安全生产主要负责人，未严格实施落实本单位的安全操作规程；督促、检查本单位生产经营项目的安全生产工作履行不力，未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急管理局依法给予顾浩旺个人行政处罚。
3. 建议企业按照有关规章制度给予处理人员
（3）汪锦铭，男，群众，海宁中服人力资源有限公司劳务人员、上海创金路基材料有限公司设备操作工，安全意识缺乏，违反企业安全操作规程，疏忽大意未对生产车间内的实时监控画面进行必要的观察，未在确保生产车间安全的前提下直接启动水稳机设备，对事故发生负有责任。
建议创金公司对汪锦铭按照有关规章制度给予处理，处理结果报青浦区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
上海创金路基材料有限公司，未能通过教育、督促等方式让从业人员严格执行落实本单位的安全操作规程；未在有较大因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。
建议区应急管理局依法给予上海创金路基材料有限公司行政处罚。
七、事故整改和防范措施
（一）强化现场安全管理，消除生产安全事故隐患
创金公司应当加强安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题，积极督促整改。强化作业现场安全管理工作，落实现场安全管理措施，对存在较大安全风险的生产经营场所和设备设施上设置明显的安全警示标识，对存在较大安全风险的生产经营场所设置电子监控设备并能在操作间实时清晰显示，通过技术、管理、教育等措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
（二）完善安全操作规程，严格按照安全规章制度作业
创金公司应当不断优化完善本单位的安全操作规程并落到实处，加强对作业员工的安全教育培训和日常管理工作，确保本单位的作业人员熟悉掌握并严格执行安全操作规程，提升作业人员岗位所必须的安全意识和安全操作技能，建立健全相关公司机制确保本单位的作业员工依法依规进行生产作业。
（三）规范劳务派遣制度，加强派遣人员安全防范体系
用工单位创金公司和用人单位中服人力公司要针对劳务派遣员工现状，深入分析、查找存在的问题和不足，健全和完善劳务派遣用工制度，全面落实安全生产责任制，结合劳动者的工种、工作岗位的安全风险等因素制定专项培训计划，构建完善的安全防范体系。
八、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书