青浦香花桥上海云庚实业有限公司“9.7”物体打击一般事故调查报告 2023-11-17
青浦香花桥上海云庚实业有限公司“9.7”物体打击一般事故调查报告
2023年11月10日
目 录
一、事故概况
2023年9月7日下午17时许，上海市青浦区崧盈路1199号1幢上海云庚实业有限公司1楼厂房内东北侧，一个竖置的钢立柱突然向正北方向倾倒并砸到1名作业人员魏某强（男，河南人，48岁）。事故共造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》等有关法律法规和规范性文件规定，区应急管理局会同上海市公安局青浦分局、区总工会、香花桥街道办事处、青浦区工业园区成立青浦香花桥上海云庚实业有限公司“9.7”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，青浦香花桥上海云庚实业有限公司“9.7”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位和相关单位概况
1.上海云庚实业有限公司（以下简称云庚实业公司），涉事厂房生产经营单位。统一社会信用代码：91310118MA1JM43652，成立于2017年09月08日，住所：上海市青浦区工业园区北青公路9156号4幢-2，法定代表人：万俊兰，注册资本：人民币500万元整，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：一般项目：生产加工金属制品，金属制品专业领域内的技术咨询、技术服务、技术开发、技术转让，物业管理，社会经济咨询服务，住宅水电安装维护服务，园林绿化工程施工，机械设备的调试、维修、安装，销售自产产品、建筑材料、金属材料、五金交电、玻璃制品、陶瓷制品、不锈钢制品、塑料制品、电线电缆、机械设备。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
2.上海元懿实业有限公司（以下简称元懿公司），涉事厂房租赁及转租单位。统一社会信用代码：91310114301489460Q，成立于2014年05月28日，住所：上海市嘉定区科盛路1051号1幢2层C区，法定代表人：蒋庆鹏，注册资本：人民币300万元，类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：一般项目：物业管理；房地产经纪；房地产咨询；国内货物运输代理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；园林绿化工程施工；土石方工程施工；住宅水电安装维护服务；机械设备租赁；服装服饰批发；五金产品批发；建筑材料销售；通讯设备销售；办公用品销售；日用百货销售；计算机软硬件及辅助设备批发；计算机软硬件及辅助设备零售；非居住房地产租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：住宅室内装饰装修；建设工程施工；道路货物运输（不含危险货物）；建筑劳务分包；旅游业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
3.江苏勤勤劳务有限公司（以下简称勤勤劳务公司），统一社会信用代码：91321023MA27JXTW7B，成立于2022年08月10日，住所：宝应县西安丰镇安丰大道19号，法定代表人：杨爱苗，注册资本：人民币10000万元，类型：有限责任公司(自然人独资)，经营范围：许可项目：建筑劳务分包；建设工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：园林绿化工程施工；工程管理服务；建筑物清洁服务；专业保洁、清洗、消毒服务；信息系统集成服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；机械设备销售；机械设备租赁；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；五金产品零售；交通及公共管理用标牌销售；电线、电缆经营；金属材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
4.上海远高阀业（集团）有限公司（以下简称远高公司），涉事场所产权单位。统一社会信用代码：91310000750591161E，成立于2003年06月04日，住所：青浦区崧盈路1199号，法定代表人：郑翔，注册资本：人民币10000万元，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：生产加工阀门、水泵、机械设备，销售自产产品，从事货物及技术的进出口业务，自有房屋租赁。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）事故发生经过
2023年9月7日下午17时许，青浦区崧盈路1199幢1楼厂房东北侧，云庚实业公司2名临时雇佣的作业人员魏某强、张超义停止对钢立柱的电焊作业，并开始收拾电焊作业工器具、清理作业现场准备下班，此时魏某强位于涉事钢立柱的北侧，张超义背对涉事钢立柱并位于该钢立柱的南侧，作业现场此时未使用行车、叉车等起重设备。在收拾工器具过程中，1幢厂房东北侧的竖置钢立柱突然向正北方向倾倒并击打到魏某强。
（三）人员伤亡情况和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故导致1人死亡。
死者信息：魏某强，男，48岁，河南人，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，云庚实业公司临时雇佣作业人员。
2.直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失约为人民币86.8万元整（死者赔偿金）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）应急救援情况
事发后现场相关人员立即拨打110及120电话，120及时到场施救，魏某强立即被送至复旦大学附属中山医院青浦分院抢救，经抢救无效死亡。应急措施妥当，救援及时。
（二）救治善后情况
2023年9月13日，涉事单位（云庚实业公司）与死者家属经沟通协商，签订了调解赔偿协议，死者遗体于9月14日在上海市青浦区殡仪馆火化。
（三）事故应急处置评估
本次事故发生后，事故单位在法定时限内上报，联动中心传达准确，相关部门到场及时。事故应急处置信息传达流畅，防控措施妥当，善后处置妥善，事故应急处置到位。
四、司法鉴定情况
2023年10月18日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（复医【2023】病鉴字第655号），经对魏某强尸体检验发现：左额颞部至左面部污物附着；左颧部擦伤；右顶部裂创；项部至背部擦伤；左锁骨骨折；左侧肋骨多发骨折左侧胸腔积血；左肩前方擦挫伤；左胸前散在点片状擦伤；左上臂上段内侧经左腋至左胸侧壁擦伤。参照《法医学死亡原因分类及其鉴定指南》（GA/T1968-2021），综合分析认为，魏某强死因符合钝性外力致胸部闭合性损伤。
五、事故原因分析
钢立柱在未牢靠固定、未设置防倾倒措施的情况下，受外力影响作用使钢立柱瞬间倾倒并击打到作业人员，直接导致事故发生。
（二）间接原因分析
1.安全操作规程缺失。云庚实业公司未建立健全本单位安全操作规程，导致作业人员在对钢立柱的吊运、放置、固定、防倾倒等作业环节无章可循，仅凭经验进行作业。
2.安全教育培训针对性不强。因安全操作规程缺失，云庚实业公司未通过安全生产教育和培训，让从业人员具备必要的安全生产知识、安全风险意识、掌握本岗位的安全操作技能。
3.现场安全管理缺失。相关安全管理人员的现场安全管理责任落实不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（一）有关责任人员和责任单位的主要问题
1.蔡永明，男，群众，上海云庚实业有限公司总经理、实际控制人、生产经营单位主要负责人，疏于履行本单位安全生产工作的职责，未建立健全并严格实施本单位安全操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作履行不力，未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
2.上海云庚实业有限公司，未建立健全本单位的安全生产操作规程；未通过安全生产教育和培训，让从业人员具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能；未采取技术、管理措施，及时发现并消除本单位的生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
建议区应急管理局依法给予蔡永明个人行政处罚。
建议区应急管理局依法给予上海云庚实业有限公司行政处罚。
七、事故整改和防范措施
（一）深刻吸取事故教训，建立健全安全管理体系
各单位要深刻吸取事故教训，建立健全本单位安全生产规章制度和安全操作规程，加强对特种设备的安全管理工作，确保本单位生产经营行为有章可依，有规可循。切实落实安全生产主体责任，加强对安全管理人员及作业人员安全生产教育培训，提升作业人员岗位所必须的安全意识和安全操作技能。
（二）强化现场安全管理，压实安全生产主体责任
各单位应当加强安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题，积极督促整改。强化作业现场安全管理工作，落实现场安全管理措施，有力夯实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强现场检查巡查，通过技术、管理、教育等措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，谨防事故发生。
（三）规范劳务派遣制度，加强派遣人员安全防范体系
用工单位和劳务派遣单位要针对劳务派遣员工现状，深入分析、查找存在的问题和不足，健全和完善劳务派遣用工制度，全面落实安全生产责任制，结合劳动者的工种、工作岗位的安全风险等因素制定专项培训计划，充分保障劳务派遣人员的合法权益，构建完善的安全防范体系。
八、附件
（一）调查组人员名单
（二）司法鉴定意见书