2018年7月24日7时许，位于青浦区朱家角镇上实朱家角特色居住区四期项目工地发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。

    事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同公安青浦分局、区总工会、区建管委以及朱家角镇人民政府组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、 事故概况

（一）  工程概况

建设单位：上海丰泽置业有限公司

总包单位：江苏南通二建集团有限公司

钢管租赁单位：姑苏区盛丰钢管租赁站

监理单位：上海市工程建设咨询监理有限公司

（二）单位概况

1.建设单位：上海丰泽置业有限公司（以下简称：丰泽公司）, 成立于2008年6月24日，住所：上海市青浦区朱家角镇康业路951弄32号3211室，法定代表人：唐钧，注册资本：人民币50000万元，公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），经营范围：在上海市青浦区朱家角镇9街坊53/6丘地块内从事商品住宅开发及经营。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2.总包单位：江苏南通二建集团有限公司（以下简称：南通二建公司），成立于1998年12月03日，住所：启东市人民中路683号，法定代表人：杨晓东，注册资本：32488万元整，公司类型：有限责任公司，经营范围：房屋建筑工程总承包（特级）；市政公用工程施工总承包（壹级）；建筑装修装饰工程专业承包（壹级）；机电设备安装工程专业承包（壹级）；钢结构工程专业承包（壹级）；机电安装工程施工总承包（贰级）；消防设施工程专业承包（贰级）；地基基础工程专业承包（贰级）；起重设备安装工程专业承包（贰级）（涉及专项审批的，在审批机关批准的经营期限内从事经营）；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；五金、建材销售；建筑施工机械设备租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级。

3.钢管租赁单位：姑苏区盛丰钢管租赁站（以下简称：盛丰钢管租赁站），成立于2006年2月13日，住所：新塘村（312国道南填埋场），经营者姓名：邓先武，组成形式：个人经营，经营范围：钢管、扣件、钢模租赁服务。

4.监理单位：上海市工程建设咨询监理有限公司（以下简称：工程建设监理公司），成立于1993年8月30日，住所：中国（上海）自由贸易试验区东园四村439号603室，法定代表人：王一鸣，注册资本：人民币1200万元，公司类型：有限责任公司（国内合资），经营范围：工程建设专业领域的科技咨询业务，代理招投标业务，建设监理业务，工程造价咨询业务，工程结算审价业务，工程测量业务，工程建设项目管理，信息协调及技术资源交流业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。

（二）事故相关情况

丰泽公司将上实朱家角特色居住区（四期）工程发包给南通二建公司，于2017年8月签订了施工总承包合同并签订了安全生产协议。

丰泽公司与工程建设监理公司于2017年8月3日签订了该项目的建设工程委托监理合同。

南通二建公司向盛丰钢管租赁站租赁了搭建脚手架所需的钢管，于2017年10月5日签订了财产租赁合同并签订了安全生产协议。

高某某系盛丰钢管租赁站雇佣的送货人员，没有签订劳动合同，没有为其购买保险。

    二、事故发生经过和事故救援情况

    7月24日7时许，盛丰钢管租赁站指派高某某将钢管送至上实朱家角特色居住区（四期）工程工地需要搭建脚手架的位置，高某某站在二层楼顶（楼顶距地面的垂直距离是6米）北侧边沿，已搭建好的脚手架在他所站位置的北侧，脚手架（宽度是80厘米）与二层楼的楼顶基本没有落差，高某某引导郭继明驾驶的塔吊吊送用钢丝绳捆住的钢管到二楼楼顶，郭继明驾驶塔吊挥动塔臂自南向北吊送钢管，所运送的钢管到达高某某所站位置时（吊送钢管长度是5-6米，距离高某某头顶垂直距离是2米），郭继明没有发现高某某，便停止了使塔臂下降的动作，发现高某某已经躺在地面。120将高某某送至中山医院青浦分院，确认已死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。

    死者：高某某，男，汉族，62岁，江苏启东，身份证号码：320626195512xxxxxx。

此次事故共造成直接经济损失约人民币99.8万元整，其中包括但不限于一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、处理事故交通费等。

四、司法鉴定情况

对高某某尸检检验发现：头颅变形；前额裂创，可见骨质；左上唇裂创；口鼻腔及右侧外耳道血迹；右肱骨中段骨折；体表多处擦挫伤。综合分析认为，高某某体表损伤符合高坠伤特点；其死因符合高坠致颅脑损伤。（司法鉴定意见书）

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

高某某无高空作业证，在未佩戴安全绳的情况下，站在距离地面高度为6米的楼顶边沿引导吊机吊送钢管，不慎坠落至地面，导致死亡。

   （二）间接原因

1.盛丰钢管租赁站施工现场安全生产工作管理不到位，雇佣超过60周岁的且无高空作业证的人员从事高处作业，未督促员工佩戴劳动防护用品，对员工安全教育和培训不到位，导致事故发生。

    2.南通二建公司未有效落实主体责任，对施工现场安全生产工作管理不到位，未及时发现事故隐患，导致事故发生。

3.工程建设监理公司未能有效履行监理职责，未对施工作业行为进行监理，未及时发现事故隐患，导致事故发生。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.姑苏区盛丰钢管租赁站经营者邓先武未督促、检查该工程的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予邓先武个人行政处罚。

2.江苏南通二建集团有限公司项目经理施海东未督促、检查该工程的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予施海东个人行政处罚。

3.上海市工程建设咨询监理有限公司项目总监茅志强未督促、检查该工程的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予茅志强个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

姑苏区盛丰钢管租赁站未落实安全生产管理。未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未督促作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品。未使用取得相应资格的特种作业人员上岗作业。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第二十七条及第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予姑苏区盛丰钢管租赁站行政处罚。

七、事故预防与整改措施

建议盛丰钢管租赁站使用取得相应资格的人员从事高处作业，对员工进行安全教育和培训，对施工现场进行有效的安全生产工作管理，督促员工佩戴劳动防护用品，谨防事故发生。

    建议南通二建公司有效落实主体责任，对施工现场进行有效的安全生产工作管理，谨防事故发生。

建议工程建设监理公司有效履行监理职责，谨防事故发生。

八、附件

（一）调查组的组建

 

                      姑苏区盛丰钢管租赁站

“7.24”高处坠落死亡事故调查组

2018年8月7日