2017年5月20日18时50分许，位于青浦区金泽镇新池村332号场地上发生一起机械伤害事故，事故造成现场一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同区监察局、公安青浦分局、区总工会以及金泽镇人民政府，并邀请区检察院参加，组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）单位概况

1、上海睐亿实业有限公司（以下简称：睐亿公司），成立于2014年12月17日；住所：上海市青浦区朱家角镇康业路901弄98号3层D区304室；法定代表人：高立强；注册资本：人民币100万元整；公司类型：一人有限责任公司（自然人独资）；经营范围：销售汽车配件、建筑装潢材料、五金交电、机电设备、清洁用品，建筑装修装饰建设工程专业施工，土石方建设工程专业施工，水处理工程，建筑安装工程，保洁服务，汽车专业领域内的技术开发，商务信息咨询，投资管理。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2、上海马赢电子科技服务有限公司（以下简称：马赢公司），成立于2014年7月9日；住所：上海市宝山区长江西路1180号409-19；法定代表人：马莹；注册资本：人民币200万元；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：在电子科技领域内从事技术开发、技术服务、技术咨询、技术转让；商务信息咨询；清洁用品、电子产品、机电设备、办公用品销售；货运代理；货物专用运输（罐式容器）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

（二）事故其他相关情况

吕立宏于2015年注册了一家名为上海皇隆物流有限公司，有道路运输许可证，但公司名下无搅拌车。吕立宏前几年购买了5辆新搅拌车，因为车款未全部付清，车子产权还不属于自己，就分别挂靠在2家公司。2017年春节过后，吕立宏又购买了6辆二手搅拌车，打包总价为48万元，吕立宏再花约12万元购买了保险，总计60万元均为借款，因而车子产权还不属于吕立宏，吕立宏在二手车买卖介绍人的介绍下将6辆车都挂靠在马赢公司，双方签订《车辆挂靠协议》，挂靠期限自2017年3月7日至2018年3月6日止，包括出事的车牌号为沪BH3906的搅拌车。

高立强名下注册了睐亿公司，接到清理搅拌车的活，通知具体操作人员到现场作业，有时他也会一同到场，清理费用具体操作人员得80%，高立强得20%。吕立宏找高立强清理搅拌车已经有几年时间，双方口头约定价格按照清理下来的混凝土重量按260元/吨结算。

二、事故发生经过及救援情况

2017年5月20日16时左右，高立强打电话给吕立宏，说已经带清理搅拌车的人（就是叶健）到金泽镇新池村332号场地上，吕立宏就将原本停在新池村332号上海金港砼制品有限公司厂区内的车牌号为沪BH3906的搅拌车开到场地上，另外叫了一个驾驶员将装有空压机、车牌号为苏E1033J的卡车也开到同一个地方，之后，吕立宏将搅拌车熄火，把车钥匙留给高立强，然后到金港公司门卫附近休息。

叶健先用风镐清理搅拌罐内部的混凝土，人钻进罐内，将身体周围的混凝土打掉，然后钻出来，搅拌车启动后，使罐体旋转一下，人再钻进去将之前没打掉的混凝土清理掉。过了一个多小时，罐体内部清理结束，叶健开始清理罐口混凝土，人站在车尾处，右脚踩在车尾的扶梯上，左脚踩在卸料口上，罐体保持缓慢旋转状态，继续用风镐打罐口处的混凝土。18时50分左右，叶健和站在边上看他作业的高立强说自己口渴，想喝水，高立强就离开到自己的轿车上去拿水，突然听到风镐的声音停了，他马上回头看，看到叶健从车尾摔下来，摔到地上，头上都是血，还有白色液体流出，高立强马上喊人并拨打110和120，救护车到后，医生经现场检查，确认叶健已死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成一人死亡。

死者：叶健，男，39岁，四川省仁寿县人，普工。

截至目前，此次事故死亡善后事宜尚未处置完毕。

四、司法鉴定情况

复旦大学上海医学院司法鉴定中心对叶健尸体进行体表检验，发现其头颅崩裂，可见脑组织；面部裂创；双下肢多处擦挫伤，鉴定意见：叶健死因符合外力挤压头部致头颅崩裂。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

 叶健站在搅拌车车尾部打风镐时，搅拌罐保持旋转状态，现场无安全防护措施，叶健无个人防护用品，操作不慎，导致头部进入搅拌罐内被搅拌件卡住，造成颅脑损伤死亡。

（二）间接原因

1、睐亿公司未制定使用风镐清理搅拌车的安全操作规程，对操作人员缺乏安全教育培训，放任操作人员在搅拌罐保持旋转状态下清理罐口混凝土，且现场无安全防护措施，未给操作人员配发必要的个人防护用品。

2、马赢公司接受吕立宏车辆挂靠，对挂靠车辆缺乏管理，对吕立宏及其聘用的驾驶员缺乏安全教育培训。

3、死者叶健在具体操作过程中，安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，在搅拌罐保持旋转状态且现场无安全防护措施、无个人防护用品的情况下，冒险作业。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1、上海睐亿实业有限公司法定代表人高立强未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对本起事故负有责任，建议公安机关依法追究其刑事责任。

2、上海马赢电子科技服务有限公司法定代表人马莹未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予马莹个人行政处罚。

3、死者叶健安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，冒险作业，对本起事故负有责任，鉴于其已死亡，不予处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1、上海睐亿实业有限公司未加强安全生产管理，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患，对本起事故发生负有责任，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条及第三十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予睐亿公司行政处罚。

六、整改防范措施建议

（一）建议上海睐亿实业有限公司进一步落实企业安全生产主体责任，制定搅拌车清理安全操作规程，并通过教育培训督促员工严格执行，在作业过程中设置必要的安全防护措施，给作业人员配发必要的个人防护用品，加强作业现场的安全监督管理，及时发现并消除事故隐患。

（二）建议上海马赢电子科技服务有限公司进一步落实企业安全生产主体责任，对公司车辆加强管理，对相关人员加强安全教育培训。

（三）建议上海睐亿实业有限公司和上海马赢电子科技服务有限公司分别召开一次员工安全生产大会，总结事故教训，举一反三，落实整改措施，确保安全生产，杜绝各类事故发生。

七、附件

（一）调查组的组建