2017年8月4日上午10:27时许，位于庄行镇杨溇村牛溇602号上海珍锐机电设备有限公司（以下简称“珍锐公司”）生产车间内发生一起物体打击死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失100余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海珍锐机电设备有限公司“8.4”物体打击死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位概况

上海珍锐机电设备有限公司成立于2015年9月，注册地址上海市奉贤区庄行镇南亭公路2847号3幢134室。公司法人代表王月华，女，43岁，江苏省人。属有限责任公司（自然人独资），注册资本人民币50万元。公司持有企业法人营业执照等证照资质。公司经营范围：机电设备、机械设备及配件制造、加工，模具、服装加工，建筑装潢材料、服装服饰、服装辅料、针纺织品、电动自行车、包装材料、橡塑制品、五金交电、日用百货、文具用品、办公用品批发、零售，从事货物及技术的进出口业务。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年8月4日上午10:27时许，珍锐公司剪板机操作工李新利和耿沙两人操作车间内剪板机进行剪板作业。李新利站在铁板南面，耿沙站在铁板北面，当他们剪到最后一块铁板时，放置在剪板机上方铁架子上的车床模具（重约100斤）掉落正好砸到李新利的头部位置，致使其当场倒地。

（二）应急救援情况

事故发生后，珍锐公司员工吴盼盼立即拨打了120急救电话，大概20分钟后救护车赶到现场并将其送到奉贤区中医医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：李新利，男，42岁，安徽省人。

（二）事故直接经济损失

事故发生造成直接经济损失100余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于位于庄行镇杨溇村牛溇602号上海珍锐机电设备有限公司生产车间剪板机处。经现场勘查发现，剪板机位于车间中间与车间铁架子用电焊连接在一起。剪板机上方放置着一排模具。地面上留有模具掉落到地面造成的毁坏痕迹。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

由于剪板机与铁架平台焊接在一起，在剪板机运行过程中引起铁架震动，致使放置在铁架子上模具位置发生位移，最终导致模具掉落，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）施工作业人员安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，未意识到上方模具有掉落的危险，间接导致事故发生。

（2）现场安全隐患排查治理不到位，未及时发现事故隐患并进行整改，未在可能造成模具坠落的位置采取安全防坠落措施，间接导致事故发生。

（3）珍锐公司安全生产责任制未得到有效落实，对员工安全生产培训教育不到位，现场安全管理缺失，间接导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，上海珍锐机电设备有限公司“8.4”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、李新利，剪板机操作工。安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、耿金裕，现场安全负责人。未认真履行安全生产职责，未及时排查生产安全事故隐患并进行整改，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

3、王月华，珍锐公司法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

珍锐公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未对员工进行安全生产教育和培训，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）珍锐公司要遵守《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。

（二）珍锐公司要加强对生产现场安全管理力度，切实履行安全生产职责，加强对作业现场隐患排查治理力度，对检查中发现的安全隐患采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，杜绝类似事故的再次发生。

（三）珍锐公司召开一次全公司人员安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对员工的安全生产培训教育，切实提高安全生产意识和辨识安全风险的能力。

附件：上海珍锐机电设备有限公司“8.4”物体打击死亡事故调查组名单

 

上海珍锐机电设备有限公司

“8.4”物体打击死亡事故调查组

2017年8月31日