2017年5月3日凌晨3:30时许，上海惠刚人力资源管理有限公司（以下简称“惠刚公司”）在位于奉城镇洪朱公路18号冲压车间内发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失120余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海惠刚人力资源管理有限公司“5.3”机械伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位概况

上海惠刚人力资源管理有限公司成立于2014年9月，注册地址浦东新区泥城镇彭平东路96号-3。公司法人代表汪红君，男，43岁，上海市人。有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本人民币200万元。公司持有企业法人营业执照、劳务派遣经营许可证等证照资质。公司经营范围：劳务派遣，装卸服务，仓储服务（除危险品），国内货物运输代理，商务信息咨询、企业管理咨询、投资管理咨询、文化艺术交流策划咨询（除经纪），会务服务，展览展示服务，设计制作各类广告，利用自有媒体发布广告，物业管理，从事计算机领域内的技术开发、技术咨询、技术服务，绿化养护，通讯工程，家政服务（不得从事职业中介、医疗、餐饮、住宿等前置性行政许可事项），楼宇保洁服务，计算机、软件及辅助设备（除计算机信息系统安全专用产品），文化办公用品，工艺礼品，日用百货，五金建材销售。

（二）项目承发包关系

惠刚公司与位于奉城镇洪朱公路18号上海通程汽车零部件有限公司（以下简称“通程公司”）签订《劳务外包服务合同》，由惠刚公司负责向通程公司提供劳务工。协议有效期一年，自2016年12月30日至2017年12月29日。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2017年5月2日晚20:00时至5月3日早上8:00时，在位于通程公司冲压车间CY04号630吨机械压力机设备处，惠刚公司劳务派遣工徐美巧在该设备机长王毛带领下与另外两名工人林早银、韦小琴等4人上晚班。该设备由机长王毛负责开关并与徐美巧一起负责下料，韦小琴和林早银负责上料。工作至3日凌晨3:30时许，压力机在一次压制产品过程中，该设备下压滑块在下落时碰到了徐美巧的头部造成其头部受伤。

（二）应急救援情况

事故发生后，机长王毛用布手套捂住徐美巧头部出血部位，同时，现场工人拨打120急救电话，120救护车将其送到奉城医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：徐美巧，女，34岁，云南省人。

（二）事故直接经济损失

事故发生造成直接经济损失120余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于奉城镇洪朱公路18号通程公司CY04号630吨机械压力机设备处。经现场勘查发现，在设备地面上留有死者的血迹以及工作时所佩戴的安全帽，压力机上安装了光电保护器。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

压力机下压滑块下落时未及时撤离到安全区域，加之光电保护器故障未起到保护作用，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）惠刚公司员工安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。

（2）通程公司设备点检制度未得到严格执行，现场操作人员在设备光电保护器故障的情况下，仍然冒险开工作业，间接导致事故发生。

（3）通程公司安全管理不到位，未及时发现并制止现场工人的违章作业行为，也未及时对存在故障的光电保护器进行维修，致使设备带病使用，间接导致事故发生。

（4）惠刚公司对员工缺少有效的安全培训教育，员工自我保护意识淡薄，未能意识到自己的行为可能危及到人身安全，间接导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，上海惠刚人力资源管理有限公司“5.3”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、徐美巧，惠刚公司员工。安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，不再予以追究。

2、王毛，CY04号630吨机械压力机机长。作为设备安全负责人未严格执行公司设备点检制度，在开工前对设备进行点检时未如实记录设备光电保护器故障情况，并带领该设备其他三名工人继续作业，对事故的发生负有责任。建议移送公安机关处理。

3、杨耒，通程公司安全管理人员。作为通程公司安全管理人员未及时制止和纠正冒险作业、违反操作规程的行为，对事故的发生负有责任。建议移送公安机关处理。

4、李文亚，通程公司生产负责。作为通程公司现场生产负责人未尽到现场安全管理职责，对下级上报反应的设备故障未及时安排人员修理到位，也未督促落实该设备整改措施，对事故的发生负有责任。建议移送公安机关处理。

5、汪红君，惠刚公司法人代表。未认真履行《安全生产法》职责组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

惠刚公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）建立并完善各类安全生产管理制度、责任制、岗位操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强现场作业现场的日常安全检查和巡视，确保各类作业中的安全状态。

（二）要建立健全隐患排查治理制度，加强对作业现场的安全检查力度，及时发现厂区内存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全。

（三）召开一次全公司人员安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对员工的安全教育和培训，增强员工安全生产和遵章守纪的意识，避免类似事故的再次发生。

附件：上海惠刚人力资源管理有限公司“5.3”机械伤害死亡事故调查组名单

 

 

 

上海惠刚人力资源管理有限公司

“5.3”机械伤害死亡事故调查组

2017年5月23日