2016年12月10日下午17:19时许，位于奉浦社区大叶公路3918号18栋上海津照汽车零部件有限公司（以下简称“津照公司”）发生一起物体打击死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失120余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海津照汽车零部件有限公司“12.10”物体打击死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位概况

上海津照汽车零部件有限公司成立于2010年8月，注册地址上海市奉贤区环城东路18弄18号。公司法人代表宇津野高幸，男，66岁，日本人。属有限责任公司（中外合资），注册资本美元160万元。公司持有企业法人营业执照等证照资质。现公司主要由总经理戴睿智全面负责公司内的一切生产管理工作，为该公司的主要负责人。公司经营范围：汽车车身外覆盖件冲压模具设计与制造，汽车及摩托车夹具、检具设计与制造；精密冲压模具、精密型腔模具、模具标准件设计与制造；汽车仪表板弯管（钢管）及其制造用模具、夹具和检具设计、制造；销售自产产品，并提供相关技术咨询和售后服务；上述产品同类商品的批发、佣金代理（拍卖除外）、进出口，提供相关配套服务。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年12月10日下午17:19时许，位于津照公司生产车间北部通道处，员工吴伟达和李常寿两人移动一台液压手推车抬高机，当时吴伟达拉着手推车液压杆背对抬高机，李常寿在后面推。由于手推车在移动过程中轮子被铺设在地面上的铁板卡住，导致手推车向吴伟达方向倾倒，砸压至其身体上，导致其头部受伤。

（二）应急救援情况

事故发生后，李常寿立即向车间里的其他工人进行呼救。同时，公司拨打120急救电话，120救护人员当场确定吴伟达已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：吴伟达，男，32岁，云南省人。

（二）事故直接经济损失

事故发生造成直接经济损失120余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于位于奉浦社区大叶公路3918号18栋上海津照汽车零部件有限公司生产车间北部通道处。经现场勘查发现，一部液压手推车抬高机倒在地面上，地面上铺设了两块铁板，地板旁边留有死者的一滩血迹。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因 

液压手推车抬高机货叉抬高至2.5米左右高度致使重心上移，同时，在移动过程中轮子被地面上的铁板卡住造成抬高机倾倒，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）津照公司员工安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。

（2）津照公司安全管理不到位，现场安全监管不力，未及时发现并制止现场员工的违章作业行为，间接导致事故发生。

（3）津照公司对员工缺少有效的安全培训教育，员工自我保护意识淡薄，未能意识到自己的违章行为可能危及到人身安全，间接导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，上海津照汽车零部件有限公司“12.10”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、吴伟达，津照公司员工。安全意识淡薄，对工作环境中存在的安全风险辨识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、曹开华，津照公司安全主管。作为公司安全管理人员对作业现场安全监管不力，未及时发现并进行制止现场作业人员的违章行为，对事故的发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

3、戴睿智，津照公司总经理。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度有效开展安全教育工作增进员工的安全生产意识导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

津照公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未建立健全并完善各类安全管理制度和岗位操作规程，对员工安全培训教育不力、作业现场安全监管不到位，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

（三）其他行为的处理建议

事故调查组在调查处理该起事故中并未发现负有安全生产监督管理职责部门以及责任人的失职行为。

七、整改防范措施建议

（一）建立并完善各类安全生产管理制度、责任制、岗位操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强现场作业现场的日常安全检查和巡视，确保各类作业中的安全状态。

（二）要建立健全隐患排查治理制度，加强对作业现场的安全检查力度，及时发现厂区内存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全。

（三）召开一次全公司人员安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对员工的安全教育和培训，增强员工安全生产和遵章守纪的意识，避免类似事故的再次发生。