2018年7月30日17时左右，在位于崇明区长兴镇前卫支路193-1、2、3号沿街商铺（以下简称商铺）内，上海春然环卫处置运输有限公司在进行商铺装修过程中发生一起触电事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《上海市〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等法律法规的规定，受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区总工会、上海市公安局崇明分局、长兴岛开发办组成上海春然环卫处置运输有限公司“7·30”触电死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位和承发包关系

（一）相关单位基本概况

1.上海春然环卫处置运输有限公司（以下简称春然公司），商铺承租方，住所：上海市金山区山阳镇浦卫公路236号3幢115室；企业类型：有限责任公司（国内合资）；法定代表人：朱磊；经营范围：工程渣土运输（陆域范围），土建工程施工，市政工程施工，桩基工程施工，土石方工程施工，拆房工程施工等。

2.上海前卫投资管理有限公司（以下简称前卫公司），商铺出租方，住所：崇明区前卫支路10号4楼1号房124室；企业类型：有限责任公司（国内合资）；法定代表人：张万祥；经营范围：资产投资管理，本企业空余房屋租赁，物业管理，保洁服务，停车场（库）经营管理，商务咨询等。

3.自然人范柏超，从事轻钢龙骨吊顶行业，商铺吊顶及隔墙装修项目承接方。

4.自然人黄汉东，与杨孝飞、曹某等人从事装修行业劳务作业，商铺吊顶及隔墙装修项目劳务承接方。

（二）项目承发包关系

1、2018年7月6日，前卫公司与春然公司签订了《房屋租赁合同》，同时签订了安全生产管理协议，协议由前卫公司法定代表人张万祥及春然公司委托人朱海涛（春然公司法定代表人朱磊姐夫）签订。双方约定，前卫公司将商铺出租给春然公司，租赁期限自2018年7月1日至2021年6月30日。

2、2018年7月23日前后，春然公司委托人朱海涛妻子朱春燕与自然人范柏超电话联系后，口头达成商铺吊顶及隔墙装修项目协议，双方约定包工包料费用为每平方米40元,未订立书面合同和安全协议。随后，范柏超与自然人黄汉东电话联系后，口头达成该装修项目劳务作业协议，双方约定人工费为每平方米15元，未订立书面合同和安全协议。

二、前期基本情况

自然人朱海涛在崇明区长兴镇从事建材零售业务已十年有余，租赁前卫公司位于长兴镇潘圆公路1523号4号楼103、104室的房屋用于经营。2018年5月，双方曾对2017年7月26日至2018年7月25日的年度房屋租赁合同进行补签，代表朱海涛一方签订合同的主体为春然公司。

2018年7月初，朱海涛拟与前卫公司就前卫支路商业街一处商铺签订租赁合同，用于开设家具店，前卫公司要求其以公司名义签订租赁合同。随后，朱海涛再次来到春然公司位于金山区的办公室，经春然公司股东、监事王艳（法定代表人朱磊妻子）同意后，在房屋租赁合同、委托书等相关资料上盖上春然公司公章，并取得营业执照及法定代表人身份证照片等资料。

前卫公司与春然公司签订了《房屋租赁合同》后，于2018年7月13日，由前卫公司前卫支路商业街负责人陶祝佑委派电工邢雅忠为朱海涛接入商铺总配电箱，并将商铺交付朱海涛使用。

自7月13日至7月29日期间，商铺内进行了原吊顶拆除、砌砖墙、铺设下水管道等作业，作业过程中曾使用照明及其他电动工具。前卫公司在此期间进行了现场巡查。

7月29日中午，朱海涛从长兴公交枢纽站将黄汉东及杨孝飞、曹某接至商铺现场，进行初步丈量后，由黄汉东将所需材料数量电话报给范柏超，随后，范柏超派人将石膏板、轻钢龙骨等装修材料送至商铺内。同时朱海涛提供了金属脚手架、落地电风扇、电动螺丝刀等工具。现场总配电箱内有两路红蓝无护套绝缘导线接出，一路直接接入220V照明灯具，另一路直接接入电源接线板，黄汉东等人测试后发现电源接线板已损坏，随即由曹某进行接线更换了黄汉东等人带来的一个白色电源接线板。

三、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2018年7月30日上午，黄汉东等三人来到商铺内开始施工，三人沿商铺内最南侧墙面由西向东铺设墙面石膏板。现场的移动式金属脚手架、电源接线板等工具最初被移动至商铺南端西侧。

至下午，作业现场的移动式金属脚手架、电源接线板等工具逐渐被移动至商铺南端最东侧。黄汉东等三人也已移动至商铺东南角进行作业，黄汉东站在东侧移动式金属脚手架上进行大面积石膏板的固定，杨孝飞站在西侧脚手架上进行小面积的修补。

至17时左右，曹某突然发出一声呼叫后双手抓住脚手架倒伏在杨孝飞所在的脚手架侧面。

（二）事故救援情况

杨孝飞发现后，立即回头，发现曹某已不省人事，随即用手背（戴着线纱手套）触碰其身体发现被麻了一下，马上转头告诉黄汉东有电。两人随即从脚手架上跳下，在未断电的状态下，黄汉东利用现场裁下的石膏板将曹某身体与脚手架隔开后将其抱至地面，两人与巡查至此的前卫公司支部书记谈永斌一起将曹某送至附近的上海兴岛医院进行抢救，经抢救无效，曹某于2018年7月30日17时43分死亡（上海兴岛医院出具的编号为2015No1130726《居民死亡医院证明书》上载明的死亡时间）。

在进行抢救的同时，谈永斌拨打电话向前卫公司主要负责人张万祥报告事故情况，前卫公司相关人员随后拨打电话告知朱海涛事故情况，朱海涛到达现场后拨打电话告知范柏超发生事故并拨打了110、120。截止8月6日，家属拨打12345举报前，属地人民政府和安全监管部门均未接到事故报告。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人死亡，死者：曹某，装修工人，28岁，江苏省邳州市人。

（二）事故直接经济损失

本起事故造成直接经济损失约人民币80万元。

五、现场勘验及技术鉴定情况

（一）现场勘验情况

1.该起事故发生在位于崇明区长兴镇前卫支路193—1、2、3号的沿街商铺内，具体位置在该商铺东南角。

2.现场正在进行吊顶及隔墙装修施工作业，发生事故的地点有两个移动式金属脚手架。东侧脚手架长约1.8米，宽约0.96米，高约2米，西侧脚手架长约1.8米，宽约0.96米，高约1.8米，现场无正常照明，自然采光不足。

3.该商铺东南角南侧墙面上有一配电箱，内有电表，已配置保护接地装置，未配置漏电保护器。

4.有两组电线从配电箱接出，每组均为一蓝一红两根无护套的硬质单股绝缘线，长度至少20米有余，直接沿地面敷设，有多处接头，使用绝缘胶带包覆，一组直接接入220V照明灯具（现场有两个灯头），灯具置于地面高约0.5米处，另一组直接接入电源接线板，电源接线板没有漏电保护装置。

5.电源接线板旁有一台落地电风扇，电源插头插在电源接线板上。

6.施工现场的临时用电系统未采用三级配电和二级漏电保护。

7.移动式金属脚手架上有电钻、电动螺丝枪、螺丝钉等装修工具，电源线均已断开。

8.西侧金属脚手架旁有一块正方形石膏板。

9.现场仍堆有石膏板、轻钢龙骨等装修材料。

10.该商铺东侧，移动式金属脚手架北侧有一处以新砌的砖墙隔出的房间，内部有开槽敷设的PVC下水管道。

现场勘验笔录制作日期为2018年8月7日，事故发生于2018年7月30日，勘验笔录仅真实体现勘验当时的现场情况，实际现场情况已较事故发生当时发生变化。

（二）技术鉴定情况

1.区安全监管局至现场进行勘验和调查了解后，因对死者死因存疑，尸表检验又无法确定死亡原因，区安全监管局通过与死者家属多次沟通后，最终家属同意签字进行尸体解剖，由上海市公安局崇明分局长兴镇派出所委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对曹某进行了尸体解剖以鉴定死因，并由鉴定中心于2018年9月12日出具了复医[2018]病鉴字第164号《司法鉴定意见书》。

尸检分析说明中载明：曹某右手掌皮肤病理改变符合电流斑病理学改变；心肌间质血管壁细胞及支气管单层柱状上皮细胞极性变化，符合电流作用机体所致改变。双手指甲发绀，头面部、口唇发绀，心外膜点状出血，符合机体缺氧改变；符合电击死亡的一般征象。尸体检验未发现机械性窒息、致命性机械性损伤、其他致命性疾病、中毒等法医病理学改变；血液中未检出乙醇成分，血液、胃内容物中未检出常见安眠镇静类药物、杀虫剂及毒鼠强成分，可排除中毒；综合分析认为，曹某死因符合电击死。

鉴定意见：曹某死因符合电击死。

2.死因明确后，区安全监管局委托上海市安全生产科学研究所的电气技术专家对现场再次进行了勘验并检测，并于2018年10月23日出具了编号为SD18-015的《现场检测分析报告》。    

现场检查概况：1）施工现场临时用电工程专用的低压电力系统未采用三级配电和二级漏电保护，用电设备未配置专用的开关箱；2）总配电箱内的电器不具备漏电保护功能；3）施工现场内未设置正常照明，距地面高度低于2.5m的照明灯具采用220V灯具，未使用安全特低压照明器；4）施工现场移动式金属脚手架上挂有电源接线板，电源接线板单相三孔插座未连接保护接地导体；5）施工现场室内配线采用无护套绝缘导线沿地面敷设，未穿管或线槽敷设，绝缘导线有多处接头，使用绝缘胶带包扎；6）施工现场移动式金属脚手架周围有积水，不能排除绝缘导线接触潮湿地面的可能。（现场检查概况结合了上海市公安局崇明分局提供的出警现场照片）

结论：施工现场在临时用电系统设置、电器装置和照明的选择配置、室内配线及其敷设方式等方面不符合标准要求，在通电情况下，存在电击事故隐患。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

施工现场在临时用电系统设置、电器装置和照明的选择配置、室内配线及其敷设方式等方面不符合标准要求，在通电情况下，存在电击事故隐患。作业人员又缺乏基本的安全知识和技能，未对现场的电源线进行安全防护，导致其有接触金属脚手架和潮湿地面的可能，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）春然公司安全管理不力，公章使用管理混乱，只签不管，将商铺装修项目发包给不具备安全生产条件的个人，同时未对承包方的安全生产进行统一协调、管理，导致其整个项目不具备安全生产条件，施工现场存在大量临时用电方面的事故隐患。

（2）前卫公司在签订租赁合同时审核不严，未对承租单位的安全生产条件进行审核，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的单位；对承租单位的安全生产统一协调、管理不力，日常隐患排查流于形式，未能识别出商铺内临时用电方面存在的事故隐患。

（3）范柏超，不具备安全生产条件，未对施工现场进行管理，未督促落实施工现场相关安全管理措施。

（4）黄汉东，不具备安全生产条件，未落实施工现场相关安全管理措施，盲目组织施工，又缺乏必要的安全生产知识和技能，未能识别出施工现场临时用电方面存在的事故隐患。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

七、责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议

1.曹某，自然人，装修工人，对事故发生负有一定责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.黄汉东，自然人，劳务承接方，对事故发生负有责任，应参照《中华人民共和国安全生产法》承担相应的赔偿责任。

3.范柏超，自然人，吊顶及隔墙装修项目承接方，对事故发生负有责任，应参照《中华人民共和国安全生产法》承担相应的赔偿责任。同时涉嫌重大劳动安全事故罪，建议司法机关依法处理。

4.朱海涛，春然公司委托人，对事故发生负有责任，建议区安全监管部门对其给予行政处罚。

5.王艳，春然公司股东、监事，对事故发生负有管理责任，建议区安全监管部门对其给予行政处罚。

6.邢雅忠，前卫公司电工，对事故发生负有责任，建议前卫公司按照本单位规定对其进行处理。

7.陶祝佑，前卫公司前卫商业街负责人，对事故发生负有管理责任，建议前卫公司按照本单位规定对其进行处理。

8.张万祥，前卫公司法定代表人，对事故发生负有管理责任，建议区安全监管部门对其给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.春然公司安全管理不力，公章使用管理混乱，只签不管，将商铺装修项目发包给不具备安全生产条件的个人，同时未对承包方的安全生产进行统一协调、管理，导致其装修项目不具备安全生产条件，施工现场存在大量临时用电方面的事故隐患，对事故发生负有管理责任，应依法承担相应的赔偿责任。

2.前卫公司在签订租赁合同时审核不严，未对承租单位的安全生产条件进行审核，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件的单位；对承租单位的安全生产统一协调、管理不力，日常隐患排查流于形式，未能识别出商铺内临时用电方面存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任，应依法承担相应的赔偿责任。

八、事故防范措施建议

（一）春然公司应加强安全生产管理，严格规范公章使用管理，应将商铺装修项目发包给具备安全生产条件和相应资质的单位，同时应对承包方的安全生产进行统一协调、管理，及时发现并督促消除施工现场存在的事故隐患；应将生产经营项目委托给具备与其所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的管理人员；在事故隐患未得到有效整改消除前，暂停商铺装修项目。

（二）前卫公司应加强安全生产管理，严格规范商铺出租管理，在签订租赁合同前，应对承租方的安全生产条件进行审核，将生产经营场所出租给具备安全生产条件的单位；同时应对承租单位的安全生产进行统一协调、管理，建立健全事故隐患排查治理制度，并狠抓执行力度，避免日常隐患排查流于形式，不能有效辨识并督促消除生产经营场所内存在的事故隐患；单位主要负责人要加强自身安全生产知识和管理能力的培训学习，切实履行其安全生产工作职责；在事故隐患未得到有效整改消除前，暂停生产经常场所的使用。

（三）相关单位要向单位内全体人员通报该起事故的经过、原因，对全体人员进行全方位的安全意识、安全生产知识和技能的教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。相关单位和个人要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部组织开展事故隐患排查治理工作。

上海春然环卫处置运输有限公司

                  “7·30”触电死亡事故调查组

2018年10月31日