2018年6月6日11时30分左右，在位于崇明区绿华镇合作农场西场分水岭路西侧社场上，上海正丝农业科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定，受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区农委、区总工会、上海市公安局崇明分局、绿华镇人民政府组成上海正丝农业科技有限公司“6·6”机械伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位和协议关系

（一）相关单位基本概况

1.上海正丝农业科技有限公司（以下简称正丝公司），住所：上海市崇明县向化镇万龙650号；企业类型：一人有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：吴正林；经营范围：不产生污染的非金属废料和碎屑的加工处理，收购农产品（除粮食和棉花），生物质颗粒燃料（除危险化学品）等。

2.上海崇明绿华农贸总公司（以下简称绿华农贸总公司），住所：崇明县绿华镇；企业类型：集体所有制；法定代表人：费汉昌；经营范围：（杂交作物、常规作物、瓜果、蔬菜）种子，化肥，农药，农膜，地产药材收购、销售；果蔬、粮食种植等。

（二）协议关系

2018年5月，绿华农贸总公司与正丝公司签订了《农林废弃物综合利用协议》，同时签订了安全协议书。双方约定，由绿华农贸总公司委托正丝公司对绿华地区产生的果林枝条、蔬菜秸秆类的各类农林废弃物进行综合利用，具体处理地址为绿华镇合作农场西场分水岭路西侧社场。协议为平等互利原则，不产生费用。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2018年6月6日上午，正丝公司副总经理吴长春安排操作工樊某某、王峰在合作农场西场社场上进行农林废弃物（橘树秸秆等）粉碎作业，樊某某负责将待粉碎的橘树秸秆放置于鼓式破碎机的回转皮带上，王峰主要负责操作装载机。至11时左右，王峰回到现场北侧的房屋内准备午饭，樊某某继续站在鼓式破碎机进料端进行常规作业，吴长春在鼓式破碎机南端观察粉碎的效果和产量情况。至11时30分左右，吴长春发现回转皮带有异响，也没有粉碎后的木料颗粒继续输送过来，回头发现樊某某从鼓式破碎机的进料端底壳下方被卷入至回转皮带和滚轴之间。

（二）事故救援情况

吴长春发现事故发生后，立即组织王峰一起施救，关闭设备电源、割断皮带、拆除滚轴，将樊某某从设备中救出，同时立即拨打电话向公司报告事故情况，随后公司主要负责人拨打了110、120等报警和急救电话，将樊某某送至上海市崇明区第三人民医院。经诊断，樊某某到院时已死亡，最后《居民死亡医院证明书》上载明的死亡时间为：2018年6月6日13时49分。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人死亡，死者：樊某某，操作工，57岁，江苏省盐城市人。

（二）事故直接经济损失

本起事故造成直接经济损失约人民币120万元。

四、现场勘查情况

（一）该起事故发生在位于崇明区绿华镇合作农场西场分水岭路西侧社场上，其南侧为绿华镇有机物循环利用中心，具体位置在该场地上的破碎机设备进料端。

（二）现场正在进行橘树秸秆粉碎作业，使用鼓式破碎机作为作业机械，该设备由山东鲁伟机械有限公司生产，总长约10米，尾部为进料端，使用滚轴、皮带及动力系统组成输送系统，面向其站立皮带回转方向为顺时针回转。

（三）进料端长约4米，宽约54厘米，离地高约95厘米，最北端为滚轴，南侧有两个开档，由北向南第一个开档约133厘米，第二个开档约190厘米，皮带宽约40厘米，厚度约0.5厘米，进料端底壳与回转皮带之间的间隙约25厘米，无防护栏等安全防护措施。

（四）现场的皮带已在救援时被剪断，滚轴已被拆卸下来并扔在东侧地面上，皮带及滚轴表面有少许血迹。

（五）现场破碎机设备东侧有成堆的待破碎的橘树秸秆，设备南侧有一堆已破碎的秸秆颗粒。

（六）由上海市崇明区第三人民医院开具的编号为：2016 No.4008736的《居民死亡医学证明书》上载明直接死亡原因为：失血性休克；引起直接死亡原因的情况为：外伤。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

作业人员违反公司《削片机安全操作规程》，在输送带运转过程中发生异物卡入导致机器运行异常时未采取断电停机措施，错误采取用手直接接触的方式排除异物是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）正丝公司安全管理不力，日常事故隐患排查治理不到位，未采取有效的技术、管理措施及时发现并消除作业现场存在的设备安全防护设施、劳动防护用品正确佩戴使用方面的事故隐患。

（2）正丝公司对作业人员的安全生产教育和培训不到位，检查督促作业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位，导致相关作业人员安全生产意识淡薄、自我保护意识不强。

（3）绿华农贸总公司对正丝公司作业现场的安全监督检查覆盖不全，对现场存在安全风险和事故隐患的情况失察。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议

1.樊某某，正丝公司操作工，对事故发生负有一定责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.吴长春，正丝公司副总经理，作为作业现场负责人，对事故发生负有管理责任。

3.吴正明，正丝公司总经理，作为单位主要负责人，对事故发生负有管理责任。

责成正丝公司按照本单位有关规定对吴长春、吴正明进行处理，并将结果报区安全监管局备案。

4.费汉昌，绿华农贸总公司法定代表人，作为作业委托方主要负责人，对事故发生负有领导责任。

   责成绿华镇人民政府对费汉昌进行警示约谈，并将相关情况报区安全监管局备案。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

正丝公司安全管理不力，日常事故隐患排查治理不到位，未采取技术和管理措施及时消除事故隐患，对作业人员的安全生产教育和培训不到位，检查督促作业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管局依法对正丝公司给予行政处罚。

七、事故防范措施建议

（一）正丝公司要切实强化安全生产管理，加大对作业人员的管理力度，督促其严格遵守各项规章制度，杜绝违规操作、冒险作业等行为；要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强现场监管，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的设备安全防护设施、劳动防护用品正确佩戴使用方面的事故隐患。

（二）正丝公司和绿华农贸总公司要向全体员工通报该起事故的经过、原因，对全体员工进行全方位的安全意识、安全生产知识技能、安全操作规程的教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部组织开展事故隐患排查治理工作。

（三）区农业主管部门和所在乡镇人民政府要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则严格落实行业监管、属地监管职责，督促农业行业企业有效落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理，要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在行业内、辖区内开展事故隐患排查治理工作。

上海正丝农业科技有限公司

“6·6”机械伤害死亡事故调查组

2018年7月30日