2017年11月15日10时许，在崇明区长兴镇江南大道1888号的上海江南长兴重工有限责任公司（以下简称江南长兴重工）内, 南通诚武船舶机械有限公司（以下简称诚武公司）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同市安全生产监督管理局、区总工会、区监察局、上海市公安局崇明分局、长兴镇人民政府，组成诚武公司“11·15”物体打击死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、 事故相关单位和承发包情况

（一）相关单位基本情况

1.南通诚武船舶机械有限公司，注册地址：海安县雅周镇雅周村五组；法定代表人：秦国强；有限责任公司；经营范围：船用配套设备制造；钢结构工程专业承包等。

2.上海江南长兴重工有限责任公司，注册地址：中国（上海）自由贸易试验区浦东大道1号2203室；法定代人：王琦；有限责任公司（国内合资）；经营范围：钢结构、港口机械、船舶、船用设备的销售、设计、制造、修理等。

（二）项目承发包关系

2016年12月21日，江南长兴重工与诚武公司签订2017年度“船舶工程制造承揽合同”，同时签订了“工程承发包安全生产管理协议”，合同有效期至2017年12月31日。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年11月15日上午7时45分，诚武公司班组长杜超伟安排装配工田某某等两人至江南长兴重工制造部部件作业区部件三跨进行H1427船426分段和H1428船112分段的肋板装配工作。10时左右，田某某在没有使用半龙门吊辅助固定肋板的情况下，对H1427船426分段的肋板进行返修工作，作业过程中肋板突然由南向北倾倒，压在正在进行肋板返修作业的田某某身上，导致其胸腹部受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，其他作业人员立即通知诚武公司负责人，诚武公司及江南长兴重工立即组织相关人员进行施救，将田某某从肋板下抬出送至上海市第七人民医院进行抢救，因伤势过重，经抢救无效田某某于11时35分左右死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成1人死亡，死者：田某某，男，47岁，诚武公司装配工。

（二）事故直接经济损失

本起事故造成直接经济损失约人民币100万元。

四、现场勘查情况

（一）该起事故发生在位于崇明区长兴镇江南大道1888号的江南长兴重工内，具体位置在该公司部件作业区三跨H1427船426分段。              

（二）事故现场有一块由南向北倾倒的肋板，材料为厚度约1.5厘米的钢板，重约500公斤，宽约为195厘米，高度约为250厘米。                                                                

（三）肋板上焊接了3块呈梯形的T排，下底长度约为250厘米，上底长度约为190厘米，高度约为20厘米，厚度约为1.5厘米。                                

（四）肋板底部及左右侧下方共有7处定位焊，右侧下方焊接点有被割开痕迹。其余焊接点也已断裂脱焊。

（五）现场有一根倾倒的斜撑，长度约为310厘米，一端夹头固定在主板的T排上，另外一端夹头已脱落，肋板T排距顶端75厘米处有斜撑夹头固定痕迹，但无脱落夹头滑落时摩擦的痕迹 。

（六）现场有一台死者用过的气割刀，部分皮管被压在肋板下方。

（七）由上海市第七人民医院开具的编号为：2017 No.10

04090的《居民死亡医学证明书》上载明直接死亡原因为：血气胸；引起直接死亡原因的情况为：胸腹部挤压伤。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

诚武公司作业人员违反操作规程，进行肋板返修作业时，在没有使用半龙门吊固定肋板的情况下，对肋板底部焊接部位气割后，进行重新定位，肋板因缺乏足够的防倾倒措施失去平衡，导致肋板由南向北倾倒，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）相关单位对员工的安全生产教育和培训不够，班前安全交底不细，导致员工安全意识淡薄，违规操作。

（2）相关单位安全生产管理不力，现场监管不到位，风险辨识能力不足，未及时发现并消除事故隐患。

（3）相关单位的肋板装配返修作业施工程序不够明确，安全技术交底不充分。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，诚武公司“11·15”物体打击死亡事故一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议

1.诚武公司

（1）田某某，诚武公司装配工。安全意识淡薄，违反操作规程，对事故发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（2）杜超伟，诚武公司装配组长。班前安全交底不细致，对事故发生负有责任。

（3）周雷，诚武公司作业长。现场管理能力较弱，未及时发现并阻止作业人员的违规行为，对事故发生负有责任。

（4）李锦宝，诚武公司安全员。风险辨识能力不足，未及时发现并消除作业现场事故隐患，对事故发生负有责任。

（5）邵红伟，诚武公司驻场代表。对员工的安全生产教育和培训不够，对事故发生负有管理责任。

责成诚武公司对上述其他人员按照本单位有关规定对其进行处理，处理结果报区安全监管部门备案。

2.江南长兴重工

（1）丁平，江南长兴重工部件组立作业区作业长。现场管理能力较弱，未及时发现并阻止作业人员的违规行为，对事故发生负有管理责任。

（2）崔永，江南长兴重工制造部副部长。对部门日常安全生产管理不够，对事故发生负有管理责任。

责成江南长兴重工对上述人员按照本单位有关规定对其进行处理，处理结果报区安全监管部门备案。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

诚武公司安全生产管理不力，对作业现场的安全监管不到位，未及时发现并消除事故隐患，对员工的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管局依法对诚武公司给予行政处罚。

七、事故防范措施建议

（一）诚武公司要向全体员工通报该起事故的经过、原因，举一反三，全面细致地在单位内部开展事故隐患排查，增强作业人员的安全生产自觉性，杜绝违规作业行为的发生。

（二）诚武公司要加强安全生产管理，加大安全生产教育力度，强化对作业人员的管理，督促严格执行工艺流程；要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强现场监管，及时发现并消除事故隐患。

（三）江南长兴重工制造部要细化肋板装配返修作业的操作流程；相关部门要加大对施工流程执行情况的监督检查，确保各项施工安全要求落到实处；要加大车间、部门的专职安全管理人员队伍建设，增强现场监管力量，提高风险辨识能力，切实落实隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患；要加强对分包单位安全生产工作的管理及考核；要吸取事故教训，在公司内部和所有分包单位通报该起事故，举一反三，全面细致组织开展隐患排查治理。

                    南通诚武船舶机械有限公司          

               “11·15”物体打击死亡事故调查组

                           2017年12月25日