县安全监管局：
　　你局《崇明县安全监管局关于上海建华船舶工程有限公司徐州分公司“11·25”物体打击死亡事故调查处理情况的报告》（崇安监管[2015]21号）已悉。现批复如下：
　　同意事故调查组对该起事故的原因分析和对责任单位及相关责任者的处理议，请有关部门和单位抓紧落实。
　　此复。

崇明县人民政府
2016年1月11日

上海建华船舶工程有限公司徐州分公司“11·25”物体打击死亡事故调查报告

　　2015年11月25日15时20分左右，在崇明县竖新镇江海公路1号的上海船厂船舶有限公司（以下简称上海船厂）内,上海建华船舶工程有限公司徐州分公司（以下简称建华徐州）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受崇明县人民政府委托，崇明县安全生产监督管理局牵头，会同县总工会、县监察局、长江航运公安局上海分局、竖新镇人民政府，并邀请县检察院组成建华徐州“11·25”物体打击死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：
　　一、事故相关单位和承发包情况
　　（一）相关单位基本概况
　　1、上海船厂，造船项目承包单位，住所：中国（上海）自由贸易试验区即墨路1号；法定代表人：陈建良；有限责任公司（国有独资）；经营范围：船舶、普通机械、钢结构件、空调制冷设备、五金工具、机电配件、起重机械、电子产品等。
　　2、建华徐州，该项目S1225轮甲板铁舾装工程分包单位，营业场所：丰县宋楼镇工业园区66号；负责人：顾云；经营范围：船舶修造承包工程，钢结构件制作、安装等。
　　（二）项目承发包关系
　　2015年6月18日，上海船厂与建华徐州签订 “船舶制造工程承包合同”，工程范围为：S1225轮甲板铁舾装，双方每年签订“安全生产管理协议书”。
　　二、事故发生经过及事故救援情况
　　（一）事故发生经过
　　11月25日上午10时左右，建华徐州装配班长季卫兵安排装配工周XX、马汉喜到上海船厂2号码头S1225轮3舱甲板右后中部进行铰链底座修改定位，周XX为带教师傅，马汉喜配合作业。13时左右，季卫兵现场巡查时发现周XX并没有按照要求焊接立柱和斜撑，且铰链底座中间底部钢板已经割掉，要求其停下来进行整改。14时左右，季卫兵再次巡查时发现周XX仍然没有按照他的要求进行整改，且铰链底座左侧底部钢板也已经割掉，进行简单布置以后季卫兵至其他作业现场进行巡查。15时左右，马汉喜离开作业现场去处理废料。15时20分左右，周XX在切割掉右侧底部钢板后铰链底座失去平衡整体倾倒压在其身上，导致周XX胸部挤压受伤。
　　（二）事故救援情况
　　事故发生后，建华徐州及上海船厂迅速组织人员将周XX送至上海市崇明县第二人民医院救治，因伤势较重，经抢救无效，周XX于11月25日17时左右死亡。
　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
　　（一）事故伤亡情况
　　本起事故造成1人死亡。
　　（二）事故直接经济损失
　　本起事故造成直接经济损失约人民币90万元。
　　四、现场勘查情况
　　1、本起事故发生在上海船厂船舶有限公司2号码头,地址崇明县竖新镇江海公路1号。具体位置在该公司2号码头S1225轮3舱甲板右后中部。
　　2、S1225轮船头向西方向停靠在2号码头。
　　3、事故现场有一个经过切割的铰链底座，材料为厚度约3厘米的钢板，重约1200公斤，横截面呈工字型，竖向截面呈梯形，上底长约80厘米，下底长约135厘米，上底宽约50厘米，下底宽约100厘米，整体高约175厘米。
　　4、铰链底座下底边上焊接了四块长方形支撑钢板，高约30厘米，长度为8至15厘米，平均厚度约1.5厘米，焊接为平面接触，焊缝长约8至15厘米，宽约3厘米，四块支撑钢板呈一字排开。
　　5、甲板上有一块切割下来的底板，长约126厘米，高约24厘米，厚度约3厘米。
　　6、甲板上有两块切割下来的侧板，呈梯形平面，底部略弯曲，上底长约70厘米，下底长约100厘米，高度约50厘米，厚度约3厘米，下底两侧焊接了两块长方形支撑钢板，长约23厘米，宽约8厘米，厚度约2厘米，焊接竖向接触。
　　7、现场未见其他支撑、悬挂等防倾倒措施。
　　8、现场右后方墙壁上有一处磕碰缺口，距离甲板高度约152厘米。
　　9、现场有未安装的消防水管若干，直径约20厘米。
　　五、事故发生的原因和事故性质
　　（一）事故发生的原因
　　1、直接原因
　　建华徐州装配工周XX安全知识缺乏、自我保护意识不强，未落实铰链底座防倾倒措施，违反工艺要求切割铰链底座钢板，导致铰链底座因缺乏支撑而失去平衡，是事故发生的直接原因。
　　2、间接原因
　　（1）建华徐州安全生产管理不力，对工艺变更后的风险辨识不足，现场监管不到位，发现事故隐患未及时有效消除。
　　（2）建华徐州对员工的安全生产教育和培训不到位，导致员工安全生产知识缺乏，自我保护意识不强。
　　（3）上海船厂在图纸更改后进行了现场布置和交底，但未及时完善相对应的施工工艺，安全技术交底不充分。
　　（二）事故性质
　　经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
　　六、责任认定及处理建议
　　（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议
　　1、建华徐州
　　（1）周XX，建华徐州装配工,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。
　　（2）季卫兵，建华徐州装配班长，对事故发生负有管理责任。建议建华徐州按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（3）徐建明，建华徐州作业长，对事故发生负有管理责任。建议建华徐州按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（4）高峰，建华徐州驻厂（上海船厂）代表，对事故发生负有领导责任。建议建华徐州按照本单位有关规定对其处理。
　　2、上海船厂
　　（1）秦北，上海船厂总装部部长助理，对事故发生负有一定责任。建议上海船厂按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（2）朱文强，上海船厂总装部部长助理，对事故发生负有一定责任。建议上海船厂按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
　　建华徐州安全生产管理不力，对发现的事故隐患未及时有效消除，对员工的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任。建议县安全监管部门依法对建华徐州给予行政处罚。
　　七、事故防范措施建议
　　（一）建华徐州要加强安全生产管理，要督促作业人员严格执行本公司及总包单位的安全生产规章制度、操作规程和工艺要求，要将各项安全管理制度和操作规程落到实处，加强考核，督促从业人员严格遵守，避免制度流于形式。要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，发现事故隐患，要一抓到底，及时采取技术、管理措施予以消除。要结合工作复杂程度合理安排劳动力，采取新工艺应充分辨识风险并组织专门的安全生产教育和培训，使作业人员了解、掌握其安全技术特性。
　　（二）建华徐州要向全体作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体作业人员进行全方位的安全知识技能和自我保护意识的教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在公司内部组织开展事故隐患排查治理工作。
　　（三）上海船厂要加强施工图设计前的现场勘查，减少现场更改，同时应加大对防倾倒工具、工装的开发投入，从源头上解决问题，实现本质安全。要对图纸更改引起足够的重视，进行充分的风险辨识，及时编制与之相对应的施工工艺，同时要对分包单位进行充分的安全技术交底，使作业人员了解、掌握其安全技术特性。要吸取事故教训，在公司内部和所有分包单位通报该起事故，举一反三，全面细致组织开展隐患排查治理。

上海建华船舶工程有限公司徐州分公司
“11·25”物体打击死亡事故调查组
2015年12月17日