县安全监管局：
　　你局《崇明县安全监管局关于上海慧银船舶修理有限公司“10·13” 坍塌死亡事故调查处理情况的报告》（崇安监管[2015]17号）已悉。现批复如下：
　　同意事故调查组对该起事故的原因分析和对责任单位及相关责任者的处理议，请有关部门和单位抓紧落实。
　　此复。

崇明县人民政府
2015年12月22日

上海慧银船舶修理有限公司“10·13” 坍塌死亡事故调查报告

　　2015年10月13日19时左右，在崇明县长兴镇新开港南首的中海工业（上海长兴）有限公司（以下简称中海长兴）内,上海慧银船舶修理有限公司（以下简称慧银公司）发生一起脚手架坍塌事故，造成2人死亡，1人重伤。
　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受崇明县人民政府委托，崇明县安全生产监督管理局牵头，会同县总工会、县监察局、上海市公安局水上公安局、长兴镇人民政府，并邀请县检察院组成慧银公司“10·13”坍塌死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析、聘请专家参与调查等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：
　　一、事故相关单位和承发包情况
　　（一）相关单位基本概况
　　1、中海长兴，修船项目承包单位，住所：上海市崇明县长兴岛；法定代表人：张一兵；有限责任公司（台港澳与境内合资）；经营范围：特种船舶、高性能船舶的修理、制造和改装，海洋平台的修理和改装、海洋工程。
　　2、慧银公司，脚手架搭设劳务分包单位，住所：上海市崇明县长兴镇潘园公路1800号202室（上海泰和经济发展区）；法定代表人：杨智耀；一人有限责任公司（自然人独资）；经营范围：船舶修理（除渔船），钢结构安装，脚手架搭设，船舶机械、电器设备的销售，建筑劳务，脚手架租赁等；资质等级：脚手架搭设作业分包劳务分包二级；持有上海市城乡建设和交通委员会核发的安全生产许可证。
　　（二）项目承发包关系
　　1、2014年12月18日，中海长兴与慧银公司签订 “修船工程分包合同”及“环境、职业健康安全协议书”，明确慧银公司分包工程范围为：船舶脚手，合同期限为2015年1月1日至2015年12月31日。
　　2、2015年10月9日，中海长兴与Legacy Maritime Ltd公司签订“莱格西角”号轮修船合同。
　　二、项目前期基本情况
　　2015年10月6日，15万吨级“莱格西角”号轮进入中海长兴“九华山”船坞准备进行修理作业。中海长兴九华山事业部姚晓峰担任项目经理，内协工程部派出刘赟振担任甲板主管、派出顾横横担任涂装主管，安保部派出李大兴担任安消员，人员均于10月7日到岗。
　　10月8日，刘赟振根据姚晓峰制定的总体进度安排开出工作指令单，由慧银公司负责搭设1-9号舱舱口四周挂跳，1-2号舱大舱及边舱脚手架。
　　10月12日上午，刘赟振与慧银公司带班李国伦对位于“九华山”坞内的“莱格西角”号轮2号舱大舱进行现场勘验，两人口头商定了搭设方案，随后李国伦组织慧银公司工人进行钢质脚手架搭设作业，至13日上午9时左右，脚手架钢管结构基本搭设完成，脚手架总高约23米（11层），底座前后约10米，左右约12米（4档）。随后，“莱格西角”号轮移泊至12号泊位停靠。
　　三、事故发生经过及事故救援情况
　　（一）事故发生经过
　　10月13日18时10分左右，李国伦接到顾横横的加班通知，来到位于12号泊位的“莱格西角”号轮搭设2号舱舱口挂跳。18时30分左右，在完成了挂跳的搭设后，李国伦擅自决定加班铺设2号舱大舱内脚手架钢丝网板，安排了杨XX、李XX、刘少华、何李成等9名工人进行铺设作业，其中4层脚手架上有1人，5层有1人，7层有2人，8层有2人，9层有1人，10层有2人。钢丝网板从舱口挂跳处从上往下传递，在铺设过程中，第8,9层上堆积了大量的钢丝网板用于中转。19时左右，脚手架突然发生坍塌，9名工人随脚手架一起坠落。
　　（二）事故救援情况
　　事故发生后，慧银公司及中海长兴迅速组织人员将杨XX、李XX、刘少华等9人分别送至上海第七人民医院及崇明县长兴卫生服务中心救治，杨XX、李XX因伤势较重，经抢救无效于13日晚间死亡。刘少华经诊断为颅底骨折，但生命体征平稳，其余6名伤者受轻微伤。
　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
　　（一）事故伤亡情况
　　本起事故造成2人死亡，1人重伤。
　　（二）事故直接经济损失
　　本起事故造成直接经济损失约人民币280万元。
　　五、现场勘查情况
　　1、本起事故发生在中海工业（上海长兴）有限公司12号泊位“莱格西角”轮2号舱,地址崇明县长兴镇新开港南首。
　　2、2号舱左右方向长度约31米，前后方向宽约22米，舱底至舱口高度约23米。
　　3、现场脚手架从2号舱左前角向右后方向坍塌倾覆，倾覆后地面范围左右方向长度约21米，前后方向宽度约16米。
　　4、 2号舱前舱壁舱口处有两根钢管，距离舱底高度约21米。
　　5、现场用游标卡尺抽检钢管壁厚3.10毫米。
　　6、现场对未散架的脚手架立杆间距进行尺寸测量，一处约257厘米，另一处约280厘米，无斜撑。横杆高度实测为260厘米。
　　7、2号舱左前角舱底处有大量散架的钢管，上面堆积了大量的钢丝网板，每一片网板重约4.2公斤，钢丝网板附近有三个安全帽、用于绑扎钢丝网板的铅丝和两根未断裂的安全带。
　　8、2号舱舱底四处散落了大量崩开或崩裂的脚手架紧固件，材质为铸铁。
　　9、2号舱舱壁上未发现可以用于连接脚手架的结构件，舱底未见脚手架底部固定件及垫板。
　　六、事故发生的原因和事故性质
　　（一）事故发生的原因
　　1、直接原因
　　慧银公司在搭设脚手架过程中未按规定设置联墙杆、斜撑杆，底座未采取固定措施，立杆间距过大，脚手架整体结构稳定性及承载能力不足，当第8，9层脚手架上放置大量钢丝网板负载以后，加上9名工人作业时走动产生的负载，引起脚手架紧固件相继崩裂或崩开，导致脚手架局部发生坍塌，随后由船舱内左前角向右后方向倾覆，是事故发生的直接原因。
　　2、间接原因
　　（1）慧银公司安全生产管理不力，未按中海长兴《钢质脚手架搭设与使用安全管理规定》组织搭设钢质脚手架；对班组长疏于管理，未按规定申报夜间作业，且在作业前未对脚手架状况进行安全检查；对作业人员无证作业情况失察；未对钢管、紧固件等搭设材料进行分类管理，领用时随意性较大。
　　（2）慧银公司对员工的安全生产教育和培训不到位，导致员工安全生产意识淡薄，自我保护意识不强。
　　（3）中海长兴对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，未对分包单位的脚手架搭设过程进行全程监控，未及时发现作业现场存在的安全隐患。
　　（二）事故性质
　　经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
　　七、责任认定及处理建议
　　（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议
　　1、慧银公司
　　（1）何李成，慧银公司辅助工，对事故发生负有一定责任。建议慧银公司按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（2）李国伦，慧银公司带班兼安全员，对事故发生负有主要责任。建议慧银公司按照本单位有关规定对其进行严肃处理。
　　（3）金克松，慧银公司总带班兼安全员，对事故发生负有管理责任。建议慧银公司按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（4）黄正民，慧银公司驻厂（中海长兴）代表，对事故发生负有领导责任。建议慧银公司按照本单位有关规定对其处理。
　　2、中海长兴
　　（1）刘赟振，中海长兴内协工程部派驻至该项目的甲板主管，对事故发生负有管理责任。建议中海长兴按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（2）顾横横，中海长兴内协工程部派驻至该项目的涂装主管，对事故发生负有管理责任。建议中海长兴按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（3）隋国强，中海长兴内协工程部第三工程队队长，对事故发生负有管理责任。建议中海长兴按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（4）曾铮，中海长兴内协工程部副经理，对事故发生负有管理责任。建议中海长兴按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（5）胡晖，中海长兴九华山事业部安全员，对事故发生负有一定责任。建议中海长兴按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（6）姚晓峰，中海长兴九华山事业部该项目经理，对事故发生负有管理责任。建议中海长兴按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（7）陈刚，中海长兴九华山事业部副经理，对事故发生负有管理责任。建议中海长兴按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（8）李大兴，中海长兴安保部安消员，对事故发生负有一定责任。建议中海长兴按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（9）王钢，中海长兴安保部经理，对事故发生负有一定责任。建议中海长兴按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（10）潘宇，中海长兴副总经理，兼内协工程部经理，对事故发生负有领导责任。建议中海长兴按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（11）刘立维，中海长兴副总经理，分管九华山事业部，对事故发生负有领导责任。建议中海长兴按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
　　1、慧银公司安全生产管理不力，对员工的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任。建议县安全监管部门依法对慧银公司给予行政处罚。
　　2、中海长兴对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不力，对事故发生负有一定责任。建议县安全监管部门依法对中海长兴给予行政处罚。
　　八、事故防范措施建议
　　（一）慧银公司要加强安全生产管理，特别是对班组长的管理，要督促管理人员严格执行本公司及总包单位的安全生产规章制度和操作规程，严格履行作业审批制度，杜绝作业人员的无证作业行为。要建立健全公司安全生产相关规章制度，强化对原材料的批次管理，加强检查，及时淘汰不符合要求的结构件。并将各项安全管理制度和操作规程落到实处，加强考核，督促从业人员严格遵守，避免制度流于形式。
　　（二）慧银公司要向全体作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体作业人员进行全方位的安全意识和自我保护意识教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在公司内部组织开展事故隐患排查治理工作。
　　（三）中海长兴要加强对分包单位安全生产工作的统一协调、管理，规范安全生产管理协议的签订，并定期开展安全检查，发现安全隐患的，应当及时督促整改。要认真梳理公司安全生产管理制度方面存在的问题，强化现有规章制度的落实，对制度的执行情况进行跟踪，存在问题的要分析原因并适时进行修订。要吸取事故教训，在公司内部和所有分包单位通报该起事故，举一反三，全面细致组织开展隐患排查治理。

上海慧银船舶修理有限公司
“10·13”坍塌死亡事故调查组
2015年11月23日