2015年6月11日10时20分左右，位于崇明县港沿镇（原上海金令玩具有限公司）旧厂房重建工地（以下简称原金令公司），上海迪浩彩钢结构有限公司（以下简称迪浩公司）在高处作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人重伤。
　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受崇明县人民政府委托，崇明县安全生产监督管理局牵头，会同县总工会、县监察局、县公安局、县建设管理委、港沿镇人民政府，并邀请县检察院组成迪浩公司“6·11”高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：
　　一、事故相关单位基本概况和项目承发包关系
　　（一）事故相关单位基本概况
　　1.迪浩公司，注册地址:上海市金山区枫泾镇环东一路65弄15号211室，法定代表人：陈志群，有限责任公司，经营范围：生产加工及安装钢结构，加工彩钢板，建筑工程，钢结构工程专业承包叁级。
　　2.上海盈杰制冷设备有限公司（以下简称盈杰公司），注册地址：上海市崇明县港沿镇骏马村756号220室（上海港沿经济小区），法定代表人：杨小生，有限责任公司，经营范围：精密模具、制冷设备及配件、五金冲件、电器配件、汽车配件、塑料制品生产、加工。
　　（二）项目承发包关系
　　2014年盈杰公司买下崇明县港沿镇港沿公路1059号金令公司旧厂房。2014年4月杨小生以金令公司名义委托上海浦东房屋质量检测站对西侧十三幢房屋进行质量完损检测，检测结果评定为C级，房屋承重结构不能满足正常使用要求，存在安全隐患，报告建议拆除重建。在未取得建设施工许可证的情况下，杨小生于2015年4月28日与迪浩公司签订“旧厂房重建工程承包合同”，5月12日签订“安全生产管理协议书”，协议明确施工过程中的安全管理和安全防范措施由迪浩公司负责，合同及协议的有效期至2015年10月12日。　
　　二、事故发生经过及事故救援情况
　　（一）事故发生经过
　　2015年6月11日上午，在位于崇明县港沿镇原金令公司旧厂房重建工地。上海迪浩公司施工队长王飞安排安装工王某某、陈某某安装不锈钢天沟。10时20分左右，两人在钢结构第五、第六跨之间微调该天沟时，因站立不稳，脚踩在天沟上与天沟一起从15.5m高处坠落至地面。
　　（二）事故救援情况
　　事故发生后，迪浩公司立即组织人员将王某某、陈某某送至崇明县第二人民医院抢救。其中，王某某因伤势过重，抢救无效于13时10分死亡。陈某某经诊断腿部骨折，手术后在医院进行进一步治疗。
　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
　　（一）事故伤亡情况
　　本起事故造成1人死亡，1人重伤。
　　（二）事故直接经济损失
　　本起事故直接经济损失约人民币100万元。
　　四、现场勘查情况
　　（一）本起事故发生在崇明县港沿镇港沿公路1059号。　
　　（二）具体位置在该公司西侧厂房重建项目工地上。
　　（三）该厂房重建项目为钢结构，东西方向长约100m，共17跨，每跨约5.8m，南北方向宽约60m，共2跨。
　　（四）事故发生时现场正在铺设由西向东倒数第五跨U字型不锈钢天沟。该位置垂直下方地面有一块呈弯曲变形的不锈钢天沟，该天沟内有一顶安全帽，有一小滩血迹，旁边有两根完好的安全带。
　　（五）该不锈钢天沟原始尺寸长约6m，宽60cm，高18cm，厚度1.5mm，安装高度距离地面约15.5m。
　　（六）该跨西侧钢丝绳已脱落，该钢丝绳粗约4.5mm，卸夹已掉落至地面。该跨东侧钢丝绳穿过钢梁上的螺丝孔，用卸夹仍然完好的固定住钢丝绳。
　　（七）现场未发现脚手架等登高作业设施。
　　五、事故发生的原因和事故性质
　　（一）事故发生的原因
　　1.直接原因
　　迪浩公司安装工王某某、陈某某安全意识淡薄，违反高空作业安全防护规定，在坠落过程中，生命绳卸夹固定不牢弹开，生命绳脱落，导致防护用具失效，两人坠落地面。
　　2.间接原因
　　（1）迪浩公司施工现场安全设施设置不合理，有缺陷，没能起到有效防护，存在安全隐患。
　　（2）迪浩公司对作业人员施工安全教育不够，导致施工人员自我保护能力较弱。
　　（3）迪浩公司现场防护设施没有专人负责架设和检查，导致安全设施架设随意性较强，不规范。
　　（二）事故性质
　　经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。
　　六、责任认定及处理建议
　　（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议
　　1.迪浩公司
　　（1）王某某，迪浩公司安装工。在进行天沟安装过程中，未正确使用安全防护用具，违反高空作业安全防护设施使用规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
　　（2）陈某某，迪浩公司安装工。在进行天沟安装过程中，未正确使用安全防护用具，违反高空作业安全防护设施使用规定，对事故发生负有一定责任。建议迪浩公司按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（3）王飞，迪浩公司施工队长。对施工现场没能做到有效防护，对事故发生负有管理责任。建议迪浩公司按照本单位有关规定对其进行处理。
　　（4）蒋芸，迪浩公司副总经理。该建设工程负责人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。建议迪浩公司按照本单位有关规定对蒋芸进行处理。
　　2. 盈杰公司
　　杨小生，盈杰公司法定代表人，建设单位主要负责人。未取得施工许可进行旧房重建。建议崇明县港沿镇人民政府对其进行约谈。
　　（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
　　迪浩公司施工现场安全措施有缺陷。安全教育培训针对性不强。管理不到位，没有明确现场安全负责人，对事故发生负有管理责任。建议县安全监管部门对迪浩公司给予行政处罚。
　　七、事故防范措施建议
　　（一）迪浩公司要认真吸取教训，加强对从业人员安全教育和安全技能培训，提升员工的安全意识和自我防护能力；举一反三，按建筑施工要求有针对性的设置好高空作业和其他安全防护设施，并及时做好各类防护设施的维护保养及时发现安全隐患；建立健全安全管理制度，明确现场安全负责人，及时纠正作业人员违章行为，防范此类事故的发生。
　　（二）盈杰公司要按建设项目要求向建设主管部门报建，取得施工许可证，按项目规模进行报监并向本地区人民政府进行报备，在未取得建设施工许可证前，停止施工建设；重新施工后要加强对施工单位的监督管理，及时发现安全隐患，督促施工单位进行整改，确保各类施工过程中的安全。
　　（三）崇明县港沿镇人民政府要进一步加强本地区建设施工项目的排查，及时发现和制止建筑施工违法违规行为，切实履行好属地监管职责。

上海迪浩彩钢结构有限公司
　　　　 “6·11”一般高处坠落死亡事故调查组
2015年6月26日