2018年10月26日5时13分，位于宝山区月浦镇春和路1058号上海展志钢材加工配送有限公司发生一起起重伤害事故，导致工人徐某死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市安全生产条例》等有关规定，成立了由宝山区安全生产监督管理局、宝山区监察局、上海市公安局宝山分局、宝山区总工会、宝山区月浦镇人民政府等单位组成的事故调查组，同时邀请宝山区人民检察院参加事故调查。经对事故调查、分析，现将情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
事故发生单位：上海展志钢材加工配送有限公司
上海展志钢材加工配送有限公司成立于2008年11月28日；注册地址：上海市宝山区锦宏路518号；生产经营地址：春和路1058号，占地面积21384㎡。
（二）相关业务情况
上海展志钢材加工配送有限公司主营钢卷储存、加工、销售和配送业务。车间有8台钢卷加工剪切生产线，其中4台纵剪机组、4台开平机组，事故机组为3号开平机组。
（三）事故设备情况
事故设备类别：通用桥式起重机，制造单位：无锡永晟机械厂，使用单位：上海展志钢材加工配送有限公司，单位内编号：D-10T，设备型号规格：QD10.0t-19.5mA6,设备代码：41103101132012010028，设备跨度19.5m，起升高度9m,额定起重量10.0t，大车运行速度35.5m/min,小车运行速度43.5m/min，于2011年11月投入使用，2017年11月28日经上海市宝山区特种设备监督检验所检测合格，设备登记证编号：起11沪M0293(12)。
二、事故发生经过和应急救援情况
2018年10月25日，上海展志钢材加工配送有限公司生产车间甲班工人李某、梁某、徐某上夜班（时间当日20时至次日6时），操作车间3号机组D库冷轧开平线（HJL1850-30数控金属板材精密停剪机组），加工剪切钢板。操作分工：主操李某（机组操作负责人）负责上卷、操作台开机、调机，打包工梁某负责上卷、收板、协助打包，打包工徐某负责打包。冷轧开平线操作流程：上卷→整平→剪切→收料→打包。打包操作流程：摆放垫木→铺垫油皮纸→收料→移动至打包作业区→包裹油皮纸→打钢带→成品。
当日夜班共加工5个钢卷，梁某、徐某打包操作完成14包，最后1包钢板打包时，梁某离开打包作业区拆包上卷为后续班组做准备工作，徐某则须完成打包并将钢板吊运至成品区。26日5时13分，徐某打包完成后使用遥控器操作车间D库10t桥式起重机（行车），起重机停放位置偏离地面起吊钢板，挂钩起吊后钢板发生摇摆晃动，晃动的钢板（重约4.2t）先撞击机组收料部位气压包，反弹后将徐某撞击至身后立柱上。导致其胸腹部挤压伤。事故发生后，现场工人立即组织施救，拨打120 急救电话，大约10分钟后，120救护车赶到现场，将徐某送往中冶医院，经医生抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）死亡人员情况
徐某，男,41岁，江西省抚州市临川区人，系上海展志钢材加工配送有限公司工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币125万元。
（三）居民死亡确认书
根据上海市公安局宝山分局刑事科学研究所出具的《居民死亡确认书》认定：徐某主要死亡原因：挤压死。
四、现场勘查情况
事故现场位于宝山区春和路1058号上海展志钢材加工配送有限公司生产车间内。2018年10月25日，甲班班组上夜班，20时工作至次日6时。10月26日5时13分，打包工徐某使用行车遥控器操作D库一台10t桥式起重机吊运1包打包完成的钢板（每张钢板规格：0.5mm*1250mm*2500mm,每包有340张，重约4.2t）,起吊作业现场无人监护，起吊过程中，吊运的钢板晃动，先撞击收料部位的气压包，后将徐某撞击至身后立柱挤压。事故现场有徐某使用过的手套、工具以及起重机遥控器。
五、事故发生的原因
（一）直接原因
徐某遥控操作的起重机起吊位置偏离钢板重心，钢板起吊后摇摆晃动，晃动的钢板先撞击机组气压包后反弹将徐某撞击至身后的立柱，导致其胸腹部挤压伤死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.打包工徐某操作起重机械技能生疏，歪拉斜吊，起吊钢板离地面10-15cm时没有进行稳钩，钢板晃动时处置不当。
2.起重作业现场管理不力，打包、挂钩、行车起吊均系一人操作，无人监护，对冒险作业行为没有及时发现和制止。
3.作业场所安全措施不到位，安全巡查未落实。
4.上海展志钢材加工配送有限公司主体责任落实不够，安全生产制度操作规程执行不严，起重作业操作人员没有培训考试合格，工人操作技能生疏，夜班作业场所安全管理缺位，班前安全知识教育交底未落实，工人安全意识淡薄。
六、事故的性质
综合上述分析，上海展志钢材加工配送有限公司“10·26”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.打包工徐某起重作业操作技能生疏，歪拉斜吊，起吊钢板离地面10-15cm时没有进行稳钩，钢板晃动时处置不当，对事故发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.班长尚晓忠、代班长陆某、主操李某作业现场管理不力，打包、挂钩、行车起吊均系一人操作，无人监护，对违章作业行为没有及时发现和制止，对事故发生负有管理责任，建议上海展志钢材加工配送有限公司分别给予其相应的处理。
3.生产设备经理吴晓虎、安全员薛某作业场所安全措施不到位，安全巡查未落实，对事故发生负有管理责任，建议上海展志钢材加工配送有限公司分别给予其相应的处理。
4.建议上海展志钢材加工配送有限公司根据有关规定，对涉及本起事故的其他责任人员给予相应的处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海展志钢材加工配送有限公司主体责任落实不够，安全生产制度操作规程执行不严，起重作业操作人员没有培训考试合格，工人操作技能生疏，夜班作业场所安全管理缺位，班前安全知识教育交底未落实，工人安全意识淡薄，对事故发生负有责任，建议宝山区安全生产监督管理局给予其行政处罚。
八、事故防范和整改措施
1.上海展志钢材加工配送有限公司应按照“四不放过”要求，召开事故专题会议，向全体职工通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真落实整改措施。
2.上海展志钢材加工配送有限公司应进一步落实企业安全生产主体责任，严格执行安全制度操作规程，起重作业操作人员必须经培训考试合格，工人必须熟练掌握设备操作技能，加强安全巡查，落实班前安全知识教育交底，提高工人安全意识，杜绝无证操作行为。
3.月浦镇人民政府、月浦工业园区应进一步加强对辖区内生产企业、施工作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，落实安全措施，确保生产安全。