闵应急事故报〔2023〕1041号

2023年3月20日16时许，上海市闵行区虹梅路3337号26幢室内装修现场发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.业主单位

上海曲水兰亭酒店有限公司，注册地：上海市闵行区虹梅路3337号26幢；法定代表人：许玉鼎；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。该公司于2021年9月10日成立，经营范围包括餐饮服务、住宿服务等。

2.装修装饰单位

杭州莱天装饰工程有限公司，注册地：浙江省杭州市临平区临平街道望梅路586号（江南装饰广场1幢25-26号二楼）；法定代表人：胡继良；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2012年5月14日成立，经营范围包括施工装饰工程、批发建筑材料等。

3.钢结构施工单位

北京华典苏艺建设工程有限公司上海分公司，注册地：中国（上海）自由贸易试验区临港新片区老芦公路536号；法定代表人：唐志新；公司类型：其他有限责任公司分公司。该公司于2021年6月12日成立，经营范围包括各类工程建设活动、建筑劳务分包等。

（二）合同签订情况

1.2022年8月24日，上海曲水兰亭酒店有限公司与杭州莱天装饰工程有限公司同时签订《室内装饰、装修施工合同》《安全管理文明施工协议》。根据合同约定，由杭州莱天装饰工程有限公司承揽上海曲水兰亭酒店室内装饰、装修施工工程。根据协议约定，明确双方的安全生产管理责任。合同、协议期限自上海曲水兰亭酒店有限公司发布入场指令之日起至2023年4月10日止。

2.2023年2月28日，上海曲水兰亭酒店有限公司与北京华典苏艺建设工程有限公司上海分公司同时签订《中庭钢结构新增施工合同》《安全管理文明施工协议》。根据合同约定，由北京华典苏艺建设工程有限公司上海分公司承揽上海曲水兰亭酒店项目中庭钢结构新增施工工程。根据协议约定，明确双方的安全生产管理责任。合同、协议期限自2023年2月28日至2023年3月31日止。

二、事故经过及救援情况

2023年3月20日7时许，北京华典苏艺建设工程有限公司上海分公司班组长龚寿生根据公司作业安排带领12名班组人员进入虹梅路3337号26幢大厅内进行浇筑作业。同时，杭州莱天装饰工程有限公司现场负责人胡继良根据公司作业安排带领普工赵文财、鞠维江等人在上述地址的地下室及五楼先后进行清运垃圾作业。当日15时许，赵文财、鞠维江两人完成地下室清运垃圾作业后步行至五楼，由鞠维江负责操作曲臂卷扬机将停放于一楼大厅内的人力车（空车，重约二十五公斤）吊装至五楼用于清运垃圾（吊装现场无指挥人员、无安全管理人员），当人力车吊至五楼临边防护外边缘时，赵文财伸手欲拉住人力车右把手调整位置。此时，人力车右把手脱落，车斗翻转，人力车随即从高空坠落（高度17.8米），直接砸到正在大厅一楼同一垂直面进行浇筑作业的龚寿生的背部[龚寿生此时正站在门字型脚手架第二层操作平台（高3.4米，未设置安全防护措施，未佩戴安全带）],龚寿生被撞击后从脚手架第二层操作平台坠落至地面（头部着地），边上其他工友见状即拨打120求救，120医护人员到达后将龚寿生送往上海市同仁医院进行抢救，21日2时06分，龚寿生经抢救无效死亡。根据上海市同仁医院出具的居民死亡医学证明书，龚寿生死亡原因系创伤性脑出血。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者龚寿生，男，55岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币220万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区虹梅路3337号26幢大厅内，北侧靠墙处有一门字型脚手架（共两层，高3.4米，第二层无防护栏杆），在该门字型脚手架第二层操作平台上留有一人力车（人力车水管焊接的右把手已脱落，露出一根长18厘米的螺纹钢筋），靠墙有一顶黄色安全帽。用于吊装人力车的麻绳散落在地面，已散股且断股现象严重。另有一根断裂的吊钩（没有保险装置）掉落在地面。该楼五楼北侧靠近中庭边沿有一台曲臂卷扬机，该卷扬机底座用总重为150千克的砌块作为压重。曲臂卷扬机钢丝绳已断裂（吊钩坠落至底层地面）。临边围挡高度为1.1米，现场无视频监控。

五、事故原因

（一）直接原因

1.北京华典苏艺建设工程有限公司上海分公司，未制定脚手架搭建方案，未按规定组织对作业人员的安全教育培训，对作业现场安全管理缺失。

2.杭州莱天装饰工程有限公司，未制定吊装作业施工方案，吊装作业现场无指挥人员，未安排专门的安全管理人员对吊装作业现场实施安全管理。

3.龚寿生，违规搭建脚手架，未按规定佩戴使用安全带进行高处作业。

（二）间接原因

1.上海曲水兰亭酒店有限公司，未建立、健全安全生产责任制，未督促施工单位及时消除相关安全隐患。

2.贾凯辉，北京华典苏艺建设工程有限公司上海分公司现场负责人，作业现场监管缺失，未及时发现和制止作业人员违规作业行为。

    3.胡继良，杭州莱天装饰工程有限公司现场负责人，工作失职，未及时发现和制止违规吊装作业行为。

六、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.龚寿生，违规搭建脚手架，未按规定佩戴使用安全带进行高处作业，对本起事故发生负有责任。鉴于龚寿生在本起事故中已经死亡，不予追究其相关责任。

2.贾凯辉，作业现场监管缺失，未及时发现和制止作业人员违规作业行为，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

3.胡继良，工作失职，未及时发现和制止违规吊装作业行为，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.北京华典苏艺建设工程有限公司上海分公司，未制定脚手架搭建方案，未按规定组织对作业人员的安全教育培训，对作业现场安全管理缺失，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

2.杭州莱天装饰工程有限公司，未制定吊装作业施工方案，吊装作业现场无指挥人员，未安排专门的安全管理人员对吊装作业现场实施安全管理，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

3.上海曲水兰亭酒店有限公司，未建立、健全安全生产责任制，未督促施工单位及时消除相关安全隐患。建议区安委办对上海曲水兰亭酒店有限公司进行警示约谈。

七、事故防范和整改措施

（一）北京华典苏艺建设工程有限公司上海分公司

要严格落实各项安全管理规定，按施工要求制定施工方案，并强化对作业人员的安全生产教育和培训，加强作业现场安全管理，严防事故再次发生。

（二）杭州莱天装饰工程有限公司

要严格落实施工现场安全管理规定，指定安排专门的安全管理人员对作业现场进行管理，并按施工要求制定施工方案，确保施工作业安全。

   （三）上海曲水兰亭酒店有限公司

要认真履行安全管理责任，建立、健全安全生产责任制，加强对施工单位的安全管理，及时消除各项安全隐患。  

附件：专家意见报告（略）

             闵行区虹梅路3337号26幢“2023.3.20”

                     高处坠落死亡事故调查组

                        2023年5月12日