闵应急事故报〔2023〕1051号

2023年2月26日15时30分许，上海市闵行区江川路1915弄500号内发生一起物体打击死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。

经调查认定，该事故系生产安全非责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.业主单位

上海闸航路基材料有限公司，注册地：闵行区浦江镇永胜村2队；法定代表人：刘传磊；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2003年6月5日成立，经营范围包括各类工程建设活动、路基材料加工销售等。

2.劳务单位

江苏元聚咖企业管理有限公司深圳分公司，注册地：深圳市福田区福田街道岗厦社区彩田路3069号星河世纪A栋1802F1；法定代表人：卢东坡；公司类型：有限责任公司分公司。该公司于2021年6月1日成立，经营范围包括企业管理咨询、劳务服务等。

（二）合同签订情况

2023年1月1日，上海闸航路基材料有限公司与江苏元聚咖企业管理有限公司深圳分公司签订了《劳务外包合同书》。根据合同约定，由上海闸航路基材料有限公司将其部分岗位业务外包给江苏元聚咖企业管理有限公司深圳分公司，并按双方约定的结算方式支付给江苏元聚咖企业管理有限公司深圳分公司相应的劳务外包服务费。合同期限自2023年1月1日起至2023年12月31日止。

二、事故经过及救援情况

2023年2月26日9时许，江苏元聚咖企业管理有限公司深圳分公司带班班长邵同军根据公司当日工作安排带领普工常长江、杨军超、李光辉、张体坤四人到达闵行区江川路1915弄500号，对停放在该处的土方车（沪FQ9955，由上海闸航路基材料有限公司新购入）进行轮胎充气、车斗内车辆零配件清理作业。该作业一直持续至15时许，张体坤叫来李光辉准备把土方车车斗（高2.2米,斗深1.2米）内的备胎（重100公斤）从车斗内卸至地面，两人先将备胎搁置在车斗挡板上，站在车斗内观察车辆四周，并大声询问车底下有没有人，在确认车辆四周和车底无人后两人将备胎从挡板上往下推，此时突然听到有人大叫一声，两人赶紧从车斗内爬下来，此时发现杨军超趴在车底仅露出头部，额头有血迹，备胎滚落在不远处，正在不远处打电话的邵同军听到呼叫赶过来，见状即拨打110、120求救。120到达后将杨军超送往上海市第五人民医院进行抢救。27日2时40分，杨军超经抢救无效死亡。根据上海市第五人民医院出具的居民死亡医学证明书，杨军超死亡原因系创伤性硬膜下血肿。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者杨军超，男，31岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币120万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区江川路1915弄500号内，院内场地东侧停有一辆绿色土方车（沪FQ9955），车头向东呈东西向停放，该车辆左右两侧未停放其他车辆，事发车辆车斗左侧下方有一新轮胎倒于地面，经现场测量车斗整体高度2.2米，车斗内侧深度1.2米，事故现场无监控视频。

五、调查情况

1.经调查，杨军超于2022年12月25日在江苏元聚咖企业管理有限公司深圳分公司完成新进从业人员“员工三级安全教育”后从事普工岗位工作。入职后杨军超按规定参加了上海闸航路基材料有限公司每月组织的“后勤人员月度安全教育培训会议”。

2.经调查，事故发生当日，江苏元聚咖企业管理有限公司深圳分公司班组长邵同军对当天作业人员进行了岗前安全教育。

3.根据当天公司工作任务安排杨军超、李光辉、张体坤等人工作任务为轮胎充气、车斗内车辆零配件清理。

4.经调查，事发时，张体坤在前往事发车辆（沪FQ9955，该车南侧、西侧、北侧均无车辆停放，视线良好）途中看到杨军超在距离该车辆西南侧8米处接听电话。张体坤从该车北侧登车前，已根据公司安全管理要求进行观察，并未发现车辆四周及车底有其他人员。

5.经调查，张体坤、李光辉站在车斗内翻下轮胎前已通过目测观察及大声询问的方式再次确认车辆周边无其他人员。

6.根据《专家意见报告》，张体坤、李光辉站在车斗内观察车辆四周情况时存在视线盲区，无法观察到车辆底部情况。

7.根据专家实验模拟结果，人体站立于车旁时，被轮胎砸中后是不可能滑入车辆底部的。如轮胎在坠落过程中遇到障碍，必然会改变坠落方向，而现场显示轮胎就处于倒地人的头部。如果轮胎砸中站立的人，人倒地后是就地倒下，不可能再形成滑入车辆底部的状态。

8.根据调查结果及专家模拟实验结论判断，张体坤、李光辉从车斗内翻下轮胎时，杨军超已在车底，在轮胎掉落的瞬间，杨军超正面朝下，欲从车底向北爬出（头部已露出车体40厘米），被掉落于地面的轮胎反弹砸中左额部。

六、调查结论

事故调查组通过现场勘验、现场检测、调查询问等工作，认为江苏元聚咖企业管理有限公司深圳分公司已完成对作业人员的安全教育和培训，制定了清理作业相关的安全管理制度和要求，作业前也进行了安全交底，现场作业人员也按照公司相关安全规定进行了规范操作。故事故调查组讨论认定“江苏元聚咖企业管理有限公司深圳分公司“2023.2.26”物体打击死亡事故”为生产安全非责任事故。

七、事故防范和整改措施

江苏元聚咖企业管理有限公司深圳分公司要认真吸取事故教训，严格落实对作业人员的安全教育培训，增强作业人员安全生产意识，认真排查作业区域存在的安全隐患，防范发生类似事件或事故。

附件：1.专家意见报告（略）

     2.试验报告（略）

             江苏元聚咖企业管理有限公司深圳分公司

            “2023.2.26”物体打击死亡事故调查组

          2023年5月12日