闵应急事故报〔2023〕1071号

    2023年5月29日15时许，上海市闵行区中春路4999号发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区交通委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.建设单位

中国铁路上海局集团有限公司上海铁路枢纽工程建设指挥部，系由中国铁路上海局集团有限公司和中国铁路局合资的项目公司。

2.总包单位

中铁一局集团有限公司，注册地：陕西省西安市碑林区雁塔北路1号；法定代表人：李学民；公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。该公司于1980年11月24日成立，经营范围包括园林绿化工程施工、对外承包工程等。

3.监理单位

中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司，注册地：成都市金牛区通锦路3号；法定代表人：唐万春；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人）。该公司于1994年6月30日成立，经营范围包括铁路、公路工程建设的监理、咨询等。

4.劳务分包单位

镇江国际经济技术合作有限公司，注册地：镇江市南山路61号；法定代表人：李鸿宝；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于1993年5月7日成立，经营范围包括建筑劳务分包、市政工程等。

5.施工材料供应单位

镇江昊海工程服务有限公司，注册地：镇江市丹徒区新城千禧路66号；法定代表人：艾海飞；公司类型：有限责任公司（自然人独资）。该公司于2021年11月3日成立，经营范围包括建设工程施工、建筑劳务分包等。

（二）合同签订情况

1.2020年8月，中国铁路上海局集团有限公司上海铁路枢纽工程建设指挥部与中铁一局集团有限公司签订《施工单价承包合同》。根据合同约定，由中铁一局集团有限公司承揽新建上海经苏州至湖州铁路站前工程（不含先期开工段）HSHZQ-7标段路基、桥梁、隧道、轨道、综合接地、其他运营生产设备及建筑物中的相关工程等。合同期限自2020年8月1日至2024年7月31日止。

2.2020年8月，中国铁路上海局集团有限公司上海铁路枢纽工程建设指挥部与中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司签订《监理合同》。根据合同约定，由中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司承揽新建上海经苏州至湖州铁路站前工程（不含先期开工段）HSHZQ-7标段的施工监理工作。合同期限自开工之日起至缺陷责任期止。

3.2023年5月27日，中铁一局集团有限公司与镇江国际经济技术合作有限公司签订《刚构桥工程劳务分包合同》。根据合同约定，由镇江国际经济技术合作有限公司承揽新建上海经苏州至湖州铁路站前Ⅶ标项目二分部刚构桥工程劳务分包。合同期限自开工之日起至缺陷责任期止。

4.镇江国际经济技术合作有限公司和镇江昊海工程服务有限公司为长期合作单位，经双方约定（未签订书面合同），由镇江昊海工程服务有限公司向镇江国际经济技术合作有限公司就前述项目提供部分施工材料（木方、钢筋、钢管等）。

二、事故经过及救援情况

2023年5月28日，镇江昊海工程服务有限公司上海负责人陶智龙为统计本公司向镇江国际经济技术合作有限公司已提供的钢管数量，安排屈忠军于次日带领人员至前述项目工地[闵行区中春路4999号(新建上海经苏州至湖州铁路站前工程项目工地莘浜河刚构桥工段）]进行现场所存放的钢管清点整理工作（该工作内容陶智龙未向镇江国际经济技术合作有限公司进行沟通或报告）。屈忠军于当晚联系了范学旺、林依桂（死者）等五名工人，约定于次日中午至上址开展钢管清点和整理作业。

2023年5月29日，范学旺、林依桂、蒋光新等五名工人于13时30分至闵行区中春路4999号(新建上海经苏州至湖州铁路站前工程项目工地莘浜河刚构桥工段）进行钢管的清点和整理作业。15时许，林依桂站在该工地2号基坑边清理钢管时，不慎从基坑南侧边缘（无临边防护，基坑深8.73米）跌落，致其大腿被基坑底部竖向柱钢筋（单根直径0.03米）穿透并挂于钢筋上，此时，在基坑周边作业的其他单位作业人员发现此情况后立即呼救，并展开救援，使用切割机将钢筋切断，将林依桂抬出基坑。期间正在该基坑附近巡查的屈忠军听到呼救声后，也赶到事发点，见状即电话报告陶智龙，陶当即联系了附近车辆，于30分钟后赶至现场，将林依桂送往上海市第一人民医院（松江）进行抢救。根据上海市第一人民医院（松江）出具的居民死亡医学证明书，林依桂在送医途中已死亡。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者林依桂，男，53岁，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币165万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区中春路4999号新建上海经苏州至湖州铁路站前工程项目工地莘浜河刚构桥工段的2号基坑，该基坑呈东南向，混凝土垫层已完成，该基坑深度8.73米，基坑底部有竖向柱钢筋（直径0.03米），高出其圆形基础1米，在该竖向柱钢筋旁掉落一黄色安全帽，位于基坑中部的竖向柱钢筋有明显切割痕迹。事发时该基坑南侧临边处无围栏围挡（约长5米），现场无视频监控。

五、事故原因

（一）直接原因

1.镇江昊海工程服务有限公司，未按规定对作业人员进行安全生产教育培训，对作业现场安全管理缺失。

2.中铁一局集团有限公司，安全生产管理不严格，安全检查和隐患排查治理执行不严，对作业现场基坑安全防护缺失等情况发现、整改不力，导致发生外来作业人员高处坠落死亡。

（二）间接原因

1.中铁一局集团有限公司，对承包单位安全生产工作统一协调管理不力，对作业现场安全管理缺失，外来作业人员可随意进入作业现场进行作业。

2.中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司，对作业现场的安全现状未认真履行监理职责，安全监管不力。

六、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.镇江昊海工程服务有限公司，未按规定对作业人员进行安全生产教育培训，对作业现场安全管理缺失，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

2.中铁一局集团有限公司，安全生产管理不严格，安全检查和隐患排查治理执行不严，对作业现场基坑安全防护缺失等情况发现、整改不力，对承包单位安全生产工作统一协调管理不力，外来作业人员可随意进入作业现场进行作业并致高处坠落死亡，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

3.中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司，对作业现场的安全现状未认真履行监理职责，安全监管不力，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

4.镇江国际经济技术合作有限公司，事发时该公司尚未正式进场施工。镇江昊海工程服务有限公司在事发现场所堆放的材料系由该公司提前自行放置，当日清点作业亦未事先通知镇江国际经济技术合作有限公司，故镇江国际经济技术合作有限公司对该起事故发生无责任。

七、事故防范和整改措施

（一）镇江昊海工程服务有限公司

要严格落实安全生产管理规定，加强作业现场安全管理，加大对作业人员的安全生产教育和培训，提高作业人员的安全意识，严防事故再次发生。

（二）中铁一局集团有限公司

要认真落实安全生产主体责任，严格执行安全生产检查和隐患排查治理制度，加强作业现场安全管理，及时消除各项安全隐患，并强化对承包单位安全生产工作统一协调、管理，确保施工作业安全。

（三）中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司

要认真履行安全监理责任，强化作业现场的安全监督管理，对安全隐患及时落实整改。

    附件：意见报告（略）

             闵行区中春路4999号“2023.5.29”

             高处坠落死亡事故调查组

                        2023年7月19日