闵应急事故报〔2024〕1071号

    2023年11月3日8时10分许，上海市闵行区华宁路251号内发生一起机械伤害死亡事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。因该起事故取证较为复杂，需进一步收集相关证据材料，2023年12月28日，经闵行区人民政府批准同意该起事故调查期限延长60日。现事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，已查明事故发生的原因，认定事故性质，并提出防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

上海集象建筑装饰工程有限公司，注册地：上海市崇明区北沿公路2111号3幢139-5室；法定代表人：马伟平；公司类型：有限责任公司（自然人独资）。该公司于2015年1月29日成立，经营范围包括建筑装修装饰工程、机电设备安装工程等。

（二）合同签订情况

2023年10月25日，上海集象建筑装饰工程有限公司与闵行区华宁路251号业主签订《维修合同》《安全作业责任协议》。根据合同约定，由上海集象建筑装饰工程有限公司对该址单位员工宿舍（青年公寓及宿舍楼）进行外墙维修。根据协议约定，明确双方安全责任和义务。合同、协议期限自2023年10月26日起至2023年11月19日止。

（三）汽车起重机租赁情况

2023年11月2日，上海集象建筑装饰工程有限公司负责人赵洪峰向肖志荣（自然人,从事汽车起重机租赁业务）租用一辆汽车起重机（双方口头约定，汽车起重机租赁费用由上海集象建筑装饰工程有限公司向肖志荣支付），并要求肖安排驾驶员驾驶汽车起重机于11月3日至闵行区华宁路251号内青年公寓配合现场作业人员进行外墙粉刷作业。

二、事故经过及救援情况

2023年11月3日6时30分许，根据上海集象建筑装饰工程有限公司要求，肖志荣安排汽车起重机驾驶员黄雄（自然人，持有汽车起重机作业证）驾驶汽车起重机（车牌号略）至闵行区华宁路251号内的青年公寓，配合上海集象建筑装饰工程有限公司现场作业人员进行外墙粉刷作业。黄雄驾驶该汽车起重机至上址后，即与在作业现场的上海集象建筑装饰工程有限公司油漆工罗又生进行了工作对接。黄、罗两人约定，由罗进入汽车起重机吊臂前端外挂吊篮内（该吊篮设有安全护栏，护栏高度约1.2米）进行外墙粉刷工作，并通过对讲机与黄沟通，黄操作汽车起重机吊臂移动外挂吊篮。随后，罗即进入该吊篮内开始作业（罗未持有登高作业证；当时佩戴安全帽、安全带）。8时许，黄根据罗的对讲信息将该外挂吊篮升至青年公寓北侧外墙顶部近雨槽处（外挂吊篮距地面落差约15米）时，听到罗发出叫停信息后即制停吊臂。8时10分许，黄听到车外有人呼救，即降下外挂吊篮并下车查看，发现罗已躺在该外挂吊篮底部并失去意识。其他作业人员见状立即拨打120求救，120到达后将罗送至复旦大学附属华山医院抢救，后罗经抢救无效死亡。根据复旦大学附属华山医院出具的居民死亡医学证明书，罗死亡原因系因挤压伤致呼吸心跳骤停。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者罗又生，男，48岁，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币190万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区华宁路251号内青年公寓。该公寓北侧停有一汽车起重机（车牌号沪ER8209，车头向东，呈东西向停放），该汽车起重机吊臂前端有一外挂吊篮（长1.6米，宽0.7米，设有安全护栏，护栏高1.2米）。该公寓北侧屋顶雨槽突出墙面约0.5米，距地面落差约16米。现场无视频监控。

五、事故调查情况

1.经调查，涉事汽车起重机（车牌号略）为肖志荣（自然人，从事汽车起重机租赁业务）个人出资购买。2023年6月13日，该汽车起重机经上海川畅检测技术有限公司检测安全性能合格（有效期自2023年6月13日起至2024年6月12日止）。

2.经调查，黄雄（汽车起重机驾驶员）为社会自由务工人员，持有汽车起重机作业证（作业证项目为限流动式起重机，编号略，有效期自2023年1月起至2026年12月止），与肖志荣系长期合作关系。11月2日，其接到肖志荣通知，要其驾驶汽车起重机（车牌号略）于11月3日清晨至事发作业现场，并根据上海集象建筑装饰工程有限公司现场作业人员工作安排配合进行外墙粉刷作业（黄雄的劳务报酬由肖志荣支付）。

3.经调查，事发当日，上海集象建筑装饰工程有限公司利用汽车起重机外挂吊篮进行的外墙粉刷作业属登高作业。作业期间，上海集象建筑装饰工程有限公司未安排现场管理人员进行现场安全管理，未安排专职指挥人员对汽车起重机吊运作业进行现场指挥，安排无登高作业资质的罗又生进行登高粉刷外墙作业。

4.经调查，罗又生为上海集象建筑装饰工程有限公司油漆工（未持有登高作业证）。事发时，罗站立于汽车起重机外挂吊篮内，通过对讲机告知黄雄操作汽车起重机将外挂吊篮升至青年公寓北侧外墙顶部近雨槽处，因该处雨槽突出墙面约0.5米（距地面落差约16米），罗不慎被抬升中的外挂吊篮护栏和青年公寓外突雨槽夹击胸背部。

5.根据技术分析报告（详见附1），事发时，位于汽车起重机操作室内的黄雄在作业方向有树木树叶遮挡视线的情况下，仍继续操作汽车起重机进行作业。

六、事故原因

（一）直接原因

罗又生，上海集象建筑装饰工程有限公司油漆工，未持有登高作业证进行登高粉刷作业，不慎被抬升中的外挂吊篮护栏和青年公寓外突雨槽夹击胸背部，导致事故发生。

（二）间接原因

1.黄雄，汽车起重机驾驶员，自然人，违反汽车起重机操作规程，在视线受阻且无现场专职指挥人员指挥的情况下操作汽车起重机，导致事故发生。

2.上海集象建筑装饰工程有限公司，安排无登高作业证人员进行登高作业，未安排专职指挥人员进行汽车起重机现场作业指挥，未安排现场管理人员进行现场安全管理，对作业现场安全管理不力。

七、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.罗又生，上海集象建筑装饰工程有限公司油漆工，未持有登高作业证进行登高粉刷作业，不慎被抬升中的外挂吊篮护栏和青年公寓外突雨槽夹击胸背部，导致事故发生，对本起事故发生负有责任。鉴于罗又生在本起事故中已死亡，不予追究其相关责任。

2.黄雄，汽车起重机驾驶员，自然人，违反汽车起重机操作规程，在视线受阻且无现场专职指挥人员指挥的情况下操作汽车起重机，导致事故发生，对本起事故发生负有责任。建议相关单位吊销其汽车起重机作业证。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海集象建筑装饰工程有限公司，安排无登高作业证人员进行登高作业，未安排专职指挥人员进行汽车起重机现场作业指挥，未安排现场管理人员进行现场安全管理，对作业现场安全管理不力，对本起事故发生负有责任。建议区应急局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

八、事故防范和整改措施

上海集象建筑装饰工程有限公司要加强对作业人员的安全教育培训和安全技术交底，严格遵守特种作业人员持证上岗等安全管理制度，安排专职指挥人员进行现场指挥，加强对作业现场的安全管理，严防事故再次发生。

附件：技术分析报告（略） 

                闵行区华宁路251号“2023.11.3”

               机械伤害死亡事故调查组

           2024年2月19日