2023年12月3日8时04分许，上海市闵行区中谊路955号内发生一起死亡事故，造成一人死亡。

接到报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区交通委、区公安分局、区总工会组成调查组展开调查。

经调查认定，该事故系非生产安全事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.业主单位

上海闵行区中谊福利院，住所：上海市闵行区中谊路955号1号楼；法定代表人：王金莉；该福利院为民办非企业单位。发证日期：2022年6月9日，业务范围为养老服务。

2.经营单位

（1）上海宸宏气体有限公司，注册地：上海市金山区龙胜路1000号四层406室A；法定代表人：唐双双；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2019年12月16日成立，经营范围包括气体销售等。持有危险化学品经营许可证，有效期自2022年11月21日至2025年11月20日止。

（2）上海大唐气体有限公司，注册地：嘉定区华亭镇霜竹公路836号；法定代表人：杨波；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于1989年11月3日成立，经营范围包括危险化学品经营、气体设备销售等。持有危险化学品经营许可证，有效期自2021年8月6日起至2024年8月5日止。

3.运输单位

上海百家丽运输有限公司，注册地：浦东新区德平路714号底层；法定代表人：孙松林；公司类型：有限责任公司（国内合资）。该公司于2002年7月23日成立，经营范围包括道路危险货物运输、普通货运等。持有危险货物道路运输许可证，有效期自2022年11月10日起至2026年11月9日止。

（二）合同签订情况

1.2023年3月1日，上海闵行区中谊福利院与上海宸宏气体有限公司签订《瓶装气产品供应协议》，根据协议约定，由上海宸宏气体有限公司向上海闵行区中谊福利院提供杜瓦医用液氧。协议期限自2023年3月6日起至2024年3月5日止。

2.2022年12月15日，上海宸宏气体有限公司与上海大唐气体有限公司签订《产品购销合同书》，根据合同约定，上海宸宏气体有限公司向上海大唐气体有限公司购买杜瓦医用液氧并由上海大唐气体有限公司负责配送至上海闵行区中谊福利院（位于闵行区中谊路955号）。合同期限自2022年12月21日起至2024年12月20日止。

3.2020年6月4日，上海大唐气体有限公司与上海百家丽运输有限公司签订《上海市危险货物道路运输合同》。根据合同约定，由上海百家丽运输有限公司负责对上海大唐气体有限公司销售的危险化学品进行运输配送。合同期限自2020年6月4日起至2030年6月3日止。

二、事故经过及救援情况

2023年12月3日8时许，上海大唐气体有限公司运输押运人员史建文（持有道路危险货物运输押运人员证）根据公司销售配送清单，跟随本公司驾驶员姚为四（持有道路危险货物运输驾驶员证）驾驶的货车（车牌号沪FD0180，危险化学品运输专用车辆，上海百家丽运输有限公司产权）押运杜瓦医用液氧罐到达上海闵行区中谊福利院内（位于闵行区中谊路955号）东侧停车场。8时04分，史、姚两人准备将杜瓦医用液氧罐从该危险化学品运输专用车上卸下，当时史建文站于该车后部升降尾板上（距地面落差约1.2米），姚为四站于该车右侧升降尾板控制按钮处。当姚在等待史升降指令时，其突然听到该车尾部有响声，姚即至该车尾部查看，发现史已躺于地面失去意识，姚立即呼救并拨打120求救。120到达后将史送至上海市闵行区中心医院抢救，后史经抢救无效死亡。根据上海市闵行区中心医院出具的居民死亡医学证明书，史死亡原因系猝死。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

死者史建文，男，55岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币120万元。

四、事故现场勘验情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区中谊福利院内（中谊路955号）东侧停车场。现场停放有一辆危险化学品运输专用车辆（车牌号沪FD0180），该车车厢内装载有8瓶杜瓦医用液氧罐（每罐200公斤），该车后部尾板打开呈水平状（用于杜瓦医用液氧罐升降装卸使用），该车车厢右侧有升降尾板控制按钮。现场无视频监控。

五、事故调查情况

1.经调查，史建文系上海大唐气体有限公司押运员（持有道路危险货物运输押运人员证，有效期自2019年12月20日至2025年12月19日止），姚为四系上海大唐气体有限公司驾驶员（持有道路危险货物运输驾驶员证，有效期自2020年7月8日至2026年7月2日止），事发当日两人根据公司安排配送杜瓦医用液氧罐至上海闵行区中谊福利院（位于闵行区中谊路955号）并进行装卸。上海大唐气体有限公司已对史建文、姚为四进行过安全教育及培训。

2.经调查，事发当日上海大唐气体有限公司配送杜瓦医用液氧罐所使用的危险化学品运输专用车辆（车牌号沪FD0180）为上海百家丽运输有限公司所有。2023年6月20日，该危险化学品运输专用车辆经上海卢湾汽车检测维修有限公司检验合格（有效期6个月）。12月2日，上海百家丽运输有限公司已按照道路危险货物运输相关规定开具危险货物道路运输运单。

3.根据上海市闵行区中心医院出具的居民死亡医学证明书（No.2022-2-0214017），史建文死亡原因系猝死。根据司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定意见书》（编号：司鉴院〔2023〕病鉴字第413号）鉴定意见“就现有材料，无法明确史建文的死亡原因”（详见附件1）。

六、事故调查结论

事故调查组通过现场勘验、调查询问、司法鉴定等工作，认为史建文死亡原因排除外力因素。故事故调查组讨论认定“闵行区中谊路955号‘2023.12.3’死亡事故”为非生产安全事故，不纳入安全生产事故统计。

七、事故防范和整改措施

上海大唐气体有限公司要认真吸取教训，加强对作业人员身体健康的关注。

附件：司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书（略）            

（此页无正文）

                        闵行区中谊路955号“2023.12.3”

                        死亡事故调查组

   2024年1月25日