闵应急事故报〔2024〕1141号

2024年4月2日14时56分许，闵行区华宁路100号上海菱裕机电设备安装有限公司行车止挡安装作业现场发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区市场局、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作，通过现场勘查、人员询问、调查取证、综合分析等方法措施，查明了事故经过、发生原因和人员伤亡，认定了事故性质，提出了事故防范和工作建议。现将情况报告如下：

经调查认定，上海闵行菱裕机电公司“2024.4.2”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

上海菱裕机电设备安装有限公司，注册地：上海市闵行区剑川路951号综合业务楼4层4076室；法定代表人：傅文佐；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2009年2月19日成立，经营范围包括起重机械安装、维修等。

（二）合同签订情况

2023年12月30日，上海菱裕机电设备安装有限公司与闵行区华宁路100号业主单位签订《修缮修理合同》和《安全作业责任协议》。根据合同约定，由上海菱裕机电设备安装有限公司负责对业主单位内的起重设备进行维护、保养、维修。根据协议约定，上海菱裕机电设备安装有限公司负责作业现场的安全管理。合同、协议期限自2024年1月1日起至2024年12月31日止。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

2024年4月2日12时许，上海菱裕机电设备安装有限公司现场负责人金辉根据公司工作安排带领公司维修工杨国胜、杨明和普工周庆国至华宁路100号一闲置的铆接车间，对该车间内的行车进行止挡安装作业。上述四人到达作业现场后，金辉在行车主梁（距地面落差约为16米）上负责作业现场的安全监管，杨国胜和杨明在行车南侧运行轨道上安装行车止挡配件，周庆国负责在作业区域下方地面进行安全警戒。14时56分许，金辉从行车主梁上行至主梁与南侧运行轨道衔接处（该处无护栏）时，发生跌落。

（二）应急处置及评估情况

上海菱裕机电设备安装有限公司普工周庆国发现金辉坠地后即呼救并拨打120，杨明即向公司负责人汇报。120到达后将金辉送往上海市第五人民医院进行抢救，后金辉经抢救无效死亡。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，未发生次生灾害。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

金辉，男，53岁，上海奉贤人。根据上海市第五人民医院出具的居民死亡医学证明书，金死亡原因系多处损伤。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约为人民币175万元。

四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区华宁路100号闲置铆接车间（东西向）内，该车间有一行车停于车间东侧（南北向横跨停放，距地高度约为16米），行车跨度22.5米。该行车主梁宽约0.5米，长约22.5米，两侧设有高1.2米、长约21.5米的护栏（主梁南北两端0.5米处无护栏）。该行车南北两侧各有一运行轨道，其中南侧运行轨道（距行车主梁东侧约2米处）有一新焊接的止挡，该运行轨道与行车主梁衔接处无护栏。现场无视频监控。

五、事故原因及存在的问题

（一）事故原因及相关情况分析

经调查认定，事故的直接原因为上海菱裕机电设备安装有限公司现场负责人金辉在行车上进行安装作业现场安全监管时（距地面落差约16米，属登高作业），未采取有效的安全防护措施，导致事故发生。具体分析如下：

1.经调查，2024年3月29日上海菱裕机电设备安装有限公司向业主单位提供了《起重机止挡安装维修作业方案》，经业主单位审核同意后，双方约定由上海菱裕机电设备安装有限公司于2024年4月2日至华宁路100号闲置的铆接车间进行行车止挡安装作业。

2.经调查，2024年4月2日上海菱裕机电设备安装有限公司现场负责人金辉带领该公司杨国胜、杨明和周庆国到达华宁路100号后，业主单位技安处即对上述四人进行了作业资质审核（金辉持有登高作业证，杨国胜持有登高作业证、电焊证，杨明持有登高作业证、电工证），并对四人进行了外来作业人员的安全教育及培训。

3.经调查，事发当日金辉等四人至铆接车间后，金辉安排周庆国在作业区域下方地面处进行安全警戒，其本人带领杨国胜、杨明与其一同登上行车主梁（距地高度约为16米）。杨国胜、杨明至行车南侧运行轨道（距行车主梁东侧2米处）进行止挡焊接作业（两人当时均佩戴安全帽、安全带，安全带均挂点固定），金辉站于行车主梁上（当时佩戴安全帽、安全带，安全带未挂点固定）进行安装作业现场的安全监管。

4.经调查，金辉在进行安装作业现场安全监管期间，从行车主梁上行至主梁与南侧运行轨道衔接处（距地面落差约为16米，该处无护栏）时，不慎发生高坠，事发时，金的安全带未挂点固定。

（二）暴露出的主要问题

上海菱裕机电设备安装有限公司未落实安全生产主体责任。对特种设备作业人员安全教育和培训不到位，未督促作业人员在作业过程中落实有效的安全防护措施。

六、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）不予追究责任

金辉，男，上海菱裕机电设备安装有限公司现场负责人，在行车上进行安装作业现场安全监管时（距地面落差约16米，属登高作业），未采取有效的安全防护措施，导致事故发生。对本起事故发生负有责任。

鉴于其在本起事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）给予行政处罚

对单位行政处罚：上海菱裕机电设备安装有限公司，对特种设备作业人员安全教育和培训不到位，未督促作业人员在作业过程中落实有效的安全防护措施。对本起事故发生负有责任。

建议区市场局对其予以行政处罚。

七、事故防范措施和整改措施

上海菱裕机电设备安装有限公司要认真吸取事故教训，加强作业现场安全管理，加大对作业人员的安全生产教育和培训，提高作业人员的安全意识，监督、落实作业人员严格按照相关工作要求佩戴、使用劳动防护用品，严防事故再次发生。

                上海闵行菱裕机电公司“2024.4.2”

                  高处坠落死亡事故调查组

                                                      2024年5月23日