一、前言

2024年12月15日17时03分许，文博智慧云（北京）网络科技有限公司在徐汇区桂林路406号6栋九点水美术馆内撤展时，发生一起物体打击事故，造成1人重伤。经事故调查认定，徐汇虹梅路文博智慧云（北京）网络科技有限公司“12·15”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

为完善事故调查处理机制，坚持问责与整改并重，充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）、《上海市安委会办公室关于做好重大生产安全事故整改措施落实情况“回头看”工作的通知》（沪安委办〔2020〕21号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）、《上海市安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024-2026年）》等文件要求，上海市徐汇区应急管理局（以下简称区应急管理局）组织成立《“12·15”一般物体打击事故后评估工作组》，对该起事故的问责工作及整改措施落实情况开展事故后评估，并形成《徐汇虹梅路文博智慧云（北京）网络科技有限公司“12·15”一般物体打击事故整改措施落实情况后评估报告》。

二、事故基本情况

（一）事故涉及相关单位情况

1. 文博智慧云（北京）网络科技有限公司（以下简称文博智慧云公司），法定代表人为金鹏，住所为北京市通州区张家湾镇光华路东（北京铜牛股份有限公司）1幢1层109号。公司主要从事数字文化创意软件开发、数字文化创意内容应用服务、数字内容制作服务（不含出版发行）、组织文化艺术交流活动等业务。

2. 上海徐汇区九点水美术馆（以下简称九点水美术馆），法定代表人陈玉林，住所为上海市徐汇区桂林路406号树屋。该美术馆为民办非企业单位，业务范围包括举办艺术展览，策划、组织艺术交流活动，开展图录画册、衍生品及相关周边文创产品开发和推广。

3. 上海统嘉人力资源管理有限公司（以下简称统嘉公司），法定代表人为颜忠标，住所为上海市嘉定区沪宜公路3099号601室-1。公司主要从事人才中介、劳务派遣、企业管理等业务。

（二）办展及相关合同签订情况

1. 办展情况。《一纸灵犀——创意折纸艺术展》于2024年9月25日至12月15日在九点水美术馆展出。该艺术展由文博智慧云公司负责策划、主办，公司委派陈静具体负责。九点水美术馆为艺术展提供场地。事发时文博智慧云公司、九点水美术馆未签订相关合同。

2. 文博智慧云公司与统嘉公司签订《劳务派遣协议书》，约定统嘉公司派遣人员至文博智慧云公司，统嘉公司负责人员招录、社保缴纳、工伤认定等工作，文博智慧云公司负责对派遣人员的管理和考核。

（三）涉事展墙情况

涉事展墙为可移动的钢结构框架结构，在框架外表面用防火板材包覆，尺寸为：3940mm×2950mm×450mm。展墙底部安装有4个万向轮和6个固定支座，万向轮可由电动机驱动执行上下运动。展墙需要固定时，万向轮缩回，整体由固定支座支撑于地面；当需要移动时，万向轮向下顶出，由万向轮承载整个展墙的重量。

（四）事故经过及原因

按照展出计划，《一纸灵犀——创意折纸艺术展》于2024年12月15日撤展。2024年12月11日，该艺术展负责人陈静联系之前认识的包师楷，让其安排2名工人搬运、拆除展品。包师楷安排钟德平、周书伟来帮忙撤展并清理场馆。

2024年12月15日17时左右，钟德平、周书伟2人需要移动一块展墙以便清理展墙下方的镜子。陈静拿来展墙驱动器，与钟德平、周书伟一起将展墙升起。监控视频显示，17时03分27秒至03分32秒，钟德平在展墙左侧推动展墙前移，陈静在展墙右侧前方打扫卫生。17时03分36秒，钟德平走到展墙背面，几秒后展墙倾覆并压到正在展墙前方的陈静。

事发后，钟德平、周书伟及九点水美术馆其他人员一起抬起展墙，陈静自行移到展墙外面。现场人员拨打了120。120到场后，将陈静（女，安徽省芜湖市人，与统嘉公司签订劳动合同，事发时被派遣至文博智慧云公司工作，负责上海办展相关工作）送至上海市第六人民医院进行救治。

根据上海市第六人民医院《出院小结》显示，陈静入院诊断为：1.双侧肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折；2.肺挫伤；3.创伤性湿肺；4.创伤性血气胸；5.锁骨骨折；6.肩胛骨骨折；7.骨盆骨折；8.脊柱骨折多发横突。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499），陈静的伤势构成重伤。

根据《徐汇虹梅路文博智慧云（北京）网络科技有限公司“12·15”一般物体打击事故调查报告》，造成事故的直接原因是：钟德平单人推动展墙右侧时，右侧万向轮前行受到阻碍，且其推力产生的倾覆力矩大于展墙自重产生的稳定力矩，造成展墙倾覆。陈静未及时远离展墙，导致其被倾覆的展墙压倒受伤。

三、评估情况

（一）评估工作组织及开展情况

区应急管理局于2025年4月14日组织召开了事故后评估工作启动会议。按照事故后评估工作启动会议的安排部署，启动会后，事故后评估工作组对徐汇虹梅路文博智慧云（北京）网络科技有限公司“12·15”一般物体打击事故的问责及整改措施落实情况开展总结评估工作。

事发后，文博智慧云（北京）网络科技有限公司负责上海办展相关工作人员返回了北京。此次事故后评估工作，不对其北京的属地落实情况进行评估，主要评估上海涉事单位（九点水美术馆）对事故处理建议、整改防范措施建议的落实情况。

（二）事故处理建议落实情况

按照《徐汇虹梅路文博智慧云（北京）网络科技有限公司“12·15”一般物体打击事故调查报告》，“九点水美术馆，对作业现场安全管理不到位，未监督、督促文博智慧云公司作业人员严格按照操作规程作业。建议行业主管部门对其进行处理”的建议。落实情况如下：

2025年2月13日，徐汇区文化和旅游局及执法大队等相关部门领导，对九点水美术馆组织开展了专门的诫勉谈话会。诫勉谈话会上，对九点水美术馆负责人及相关工作人员进行了严肃的教育和警示约谈，同时全面剖析了事故发生的根源，细致指出了九点水美术馆在运营管理方面存在的不足与短板，为九点水美术馆的后期整改工作提出了专业的指导意见。
2025年2月19日，上海市文化和旅游局联合徐汇区文化和旅游局执法大队，率领专业团队对九点水美术馆开展了安全巡查工作。在巡查过程中，深入九点水美术馆现场，详细检查了各项安全防范措施的落实情况以及软硬件设备的运行状态，提出了具有针对性和可操作性的整改意见。

（三）整改防范措施建议落实情况

按照《徐汇虹梅路文博智慧云（北京）网络科技有限公司“12·15”一般物体打击事故调查报告》提出的“九点水美术馆要落实场馆方安全职责，加强对馆内设施设备的维护保养，确保性能安全可靠。要强化对办展方作业的现场监管，督促作业人员严格按照操作规程作业”的整改防范措施建议，九点水美术馆高度重视，成立了专项整改小组，全面开展了整改工作。

针对此次事故暴露出的问题，九点水美术馆及时响应，第一时间对存在安全隐患的展墙采取了果断的整改措施，将成本近100万元的移动展墙全部予以废弃处理。

2. 建立了安全监督机制。制定了作业现场安全监督流程，安排专人负责监督合作公司及其他第三方公司作业人员的操作过程。每日填写监督日志，记录作业内容、人员操作情况及发现的问题，及时跟踪整改和纠正。

3. 开展了安全操作规程专题培训。组织第三方作业人员及馆内相关工作人员进行了安全操作规程专项培训，邀请行业专家进行授课，详细讲解涉及作业的标准流程及安全注意事项。培训后进行了考核，考核合格后方可上岗作业，确保作业人员熟悉、掌握和督促严格遵守安全操作规程。

4. 进行了设备设施维护保养整改。依据馆内设备设施的类型、使用频率及厂家建议，制定了全面的设备设施维护保养计划，明确保养周期、保养内容及责任人。例如，照明设备每月进行一次检查和清洁，电气设备每季度进行一次安全检测等。按照维护保养计划，安排专业维修人员定期对设备设施进行巡检维护，及时发现并排除故障，整改安全隐患。每次巡检后，详细记录设备运行状况、维护情况及更换的零部件等信息，建立健全设备设施维护管理档案，落实设备全生命周期安全管理。

6. 强化现场监管。一是进一步明确了监管职责。制定了《九点水美术馆办展方作业现场监管制度》，明确了场馆方现场监管人员的职责、权限及工作流程，确保监管工作有章可循。监管人员负责对办展方作业的全过程进行监督，从前期筹备到展览结束后的撤展工作，严格管控每一个环节的安全风险。二是加强沟通协调。办展前，与办展方进行充分沟通，向其传达场馆的安全规定和操作规程，要求办展方制定详细的作业安全方案，并提交场馆审核。作业过程中，监管人员与办展方保持密切联系，及时解决作业中出现的问题，确保作业顺利进行。三是定期组织办展方和作业人员召开安全会议，总结经验教训，不断完善现场安全监管工作，确保场馆运营安全。

四、评估结论

事故后评估工作组，通过座谈问询、资料审查、文件查询、走访核查、检查等方式，对落实《徐汇虹梅路文博智慧云（北京）网络科技有限公司“12·15”一般物体打击事故调查报告》相关建议要求情况，落实徐汇区人民政府对区应急管理局《徐汇虹梅路文博智慧云（北京）网络科技有限公司“12·15”一般物体打击事故调查处理意见的请示》批复落实情况，落实区应急管理局《行政处罚告知书》情况等，进行了详细核查评估，并做出如下评估结论：

徐汇虹梅路文博智慧云（北京）网络科技有限公司“12·15”一般物体打击事故，艺术展场地提供方上海徐汇区九点水美术馆在事故处理建议、整改措施落实、举一反三事故预防等方面工作，已全部落实到位。

五、意见和建议

1. 建议九点水美术馆持续强化安全管理工作，持续改进、优化完善安全管理制度和动态的安全风险管控措施，进一步建立健全常态化的复查机制和动态的安全监督机制，进一步开展形式多样、针对性的安全宣传教育活动，着力提升全体员工及作业人员的安全意识，保障场馆的安全稳定运营，为观众和参展方营造一个更加安全、舒适、放心的环境。

2. 建议九点水美术馆进一步加强对策展方的安全工作统一协调管理力度，从资质审核、方案审查到现场执行等各个环节，实施更为严格、细致、全面的安全监管措施，防范事故的发生。

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