一、前言

2024年11月13日5时22分许，增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司在徐汇区淮海中路999号环贸广场内作业时，一升降工作平台发生倾覆，造成1人死亡，直接经济损失约156万元。经事故调查认定，徐汇湖南路增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司“11·13”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

为完善事故调查处理机制，坚持问责与整改并重，充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）、《上海市安委会办公室关于做好重大生产安全事故整改措施落实情况“回头看”工作的通知》（沪安委办〔2020〕21号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）、《上海市安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024-2026年）》等文件要求，上海市徐汇区应急管理局（以下简称区应急管理局）组织成立《“11·13”一般高处坠落事故后评估工作组》，对该起事故的问责工作及整改措施落实情况开展事故后评估，并形成《徐汇湖南路增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司“11·13”一般高处坠落事故整改措施落实情况后评估报告》。

二、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1. 增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司（以下简称增力公司），负责人：梁健声，营业场所：中国（上海）自由贸易试验区世纪大道8号D座LG101E室，经营范围包括建筑物清洁服务、保洁服务等。

2. 上海启胜物业管理服务有限公司(以下简称启胜物业)，法定代表人：陈锦辉，住所：上海市黄浦区淮海中路381号名义楼层18层（实际楼层17层）1831-41室，经营范围包括物业管理等。

3. 上海至诚市西环境服务有限公司（以下简称至诚公司），法定代表人：禹裔荣，住所：上海市金山区廊下镇景乐路228号7幢P292室，经营范围包括劳务派遣服务等。

（二）相关合同签订情况

1. 增力公司与启胜物业签订《上海环贸广场办公楼一期/二期、iapm商场（含外墙）清洁服务合同（2022-2025年度）》。双方同时签订《安全环保运营管理协议》。

2. 增力公司与至诚公司签订《（国金、环贸、ITC二期）项目人事服务合作协议》，约定至诚公司派驻保洁员工至增力公司提供保洁服务。增力公司负责对派驻员工进行安全生产教育和安全生产管理。

（三）事故涉及设备情况

涉事设备为双桅柱式高空作业平台，设备型号：GTC(Ⅱ)12，生产日期：2011年8月，制造单位：南京金现代科技实业有限公司，设备自重740kg，额定载荷180kg。该设备为符合《移动式升降工作平台安全规则、检查、维护和操作》（GB/T 27548-2011）所定义的移动式升降工作平台（以下简称升降车）。

（四）事故经过及原因

根据工作安排，增力公司将对环贸广场LG1下沉式广场玻璃幕墙进行清洁。2024年11月13日5时18分，保洁员陈兵、安全员曹永霞准备清洁最右侧一格玻璃幕墙。两人移动升降车至玻璃幕墙下方，升降车经多次调整后放置于事发位置。5时21分，陈兵登上升降车操作平台，操纵桅杆举升到作业位置。5时22分23秒，升降车整体向左前方向倾覆，陈兵摔落至地面。

事发后，现场人员立即拨打了120。120到场后，将伤者陈兵（男，安徽省巢湖市人）送至瑞金医院进行抢救，后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约156万元。

根据《徐汇湖南路增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司“11·13”一般高处坠落事故调查报告》，造成事故的直接原因是：作业人员陈兵违反标准规范和升降车使用说明书安全要求，在撑腿未支的情况下使用升降车升起作业，整机稳定性不足，继而发生倾覆，导致其摔落。造成事故的间接原因是：增力公司未落实安全生产责任制，安全教育和培训流于形式，未能教育和督促作业人员严格执行安全生产操作规程；现场安全管理不力，安全员未及时制止作业人员违规作业行为。启胜物业对增力公司安全生产工作督促检查不到位。

三、评估情况

（一）评估工作组织及开展情况

区应急管理局于2025年4月14日组织召开了事故后评估工作启动会议。按照事故后评估工作启动会议的安排部署，启动会后，《“11·13”一般高处坠落事故后评估工作组》对徐汇湖南路增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司“11·13”一般高处坠落事故的问责及整改措施落实情况开展总结评估工作。

（二）事故责任单位行政处罚落实情况

1. 按照《徐汇湖南路增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司“11·13”一般高处坠落事故调查报告》，增力公司未督促作业人员严格执行安全操作规程，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议区应急管理局依法对增力公司予以行政处罚的建议，2025年2月19日，区应急管理局行政处罚告知书（〔沪徐〕应急告〔2025〕1001号）作出了对增力公司罚款人民币50万元的行政处罚。增力公司于2025年3月18日全额缴纳了行政处罚金。

2. 按照《徐汇湖南路增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司“11·13”一般高处坠落事故调查报告》，启胜物业对增力公司安全生产工作督促检查不到位，建议行业主管部门对其进行警示约谈的建议，环贸广场于2024年12月12日和12月14日两次对启胜物业负责人进行了警示约谈。同时，区应急管理局于2024年12月13日对环贸广场负责人进行了警示约谈，湖南路派出所于2024年12月18日对环贸广场负责人进行了约谈训诫。

（三）事故责任人行政处罚落实情况

1. 按照《徐汇湖南路增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司“11·13”一般高处坠落事故调查报告》对事故责任人的处理建议，鉴于事故直接责任人陈兵在本起事故中已经死亡，免予追究责任。

2. 按照《徐汇湖南路增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司“11·13”一般高处坠落事故调查报告》，建议增力公司对曹永霞（增力公司安全员）依据公司内部规定给予处理的建议，增力公司将曹永霞调离了安全员岗位，从事清洁打扫工作，同时处以最后警告处分及罚款200元的经济处罚，并于2025年1月2日向曹永霞发出了合同至2025年6月30日到期后不再续约的通知。

3. 按照《徐汇湖南路增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司“11·13”一般高处坠落事故调查报告》，建议区应急管理局依法对事故发生负有领导责任的何振宇（增力公司主要负责人）予以行政处罚的建议，2025年2月19日，区应急管理局行政处罚告知书（〔沪徐〕应急告〔2025〕1002号）作出了对何振宇罚款人民币23.526248万元的行政处罚。何振宇于2025年3月18日全额缴纳了行政处罚金。

（四）整改防范措施建议落实情况

1. 增力公司深刻吸取事故教训，按照《徐汇湖南路增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司“11·13”一般高处坠落事故调查报告》提出的整改防范措施建议进行了落实整改。

（1）在认真进行“11.13”事故反思的基础上，开展了安全风险辨识和事故隐患排查治理工作，重新梳理明确了从主要负责人、安全生产管理人员到操作员、监管人员的安全职责，全面落实全员安全生产责任。

（2）认真剖析了清洁作业事故多发的原因，重新审视了安全工作流程监管等措施，制定了《上海环贸广场安全作业整改方案》，明确了作业流程、作业前准备、作业后收尾等工作要求，细化了23个清洁点位的高处作业操作流程，从计划实施、现场勘查、防护用品、施工检查监管等各方面明确了具体安全措施。

（3）在实际操作中严格执行安全操作流程和高处作业标准规范，从施工前的安全评估、施工人员操作证的核查、施工单的签批、安全责任协议，到施工开始前现场防护用品检查、施工中的监督、登高设备检查，规范操作，层层把关。发现隐患立即停止施工，优化作业方案，排除事故隐患。在确认安全的前提下方能施工，确保作业过程安全风险可控。

（4）2024年11月27日，增力公司组织开展了高空作业专项安全培训。同时邀请登高设备公司的技术人员，对增力公司及环贸一线员工（包括监督人员、巡查人员等）进行了全员安全培训。使各级人员清楚安全职责和安全规章、操作流程、操作规程，杜绝违规冒险操作。在2025年的年度培训计划中，将安全生产培训作为了重点培训内容进行落实。

启胜物业加强对第三方服务单位的安全生产工作统一协调管理，落实现场作业安全监管，加强作业现场安全检查、巡查，及时发现隐患问题和监督落实整改，督促施工方落实安全措施，督促施工人员规范作业，防范和杜绝违规违章现象，有效化解事故风险。

四、评估结论

事故后评估工作组，通过座谈问询、资料审查、文件查询、走访核查、检查等方式，对落实《徐汇湖南路增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司“11·13”一般高处坠落事故调查报告》相关建议要求情况，落实徐汇区人民政府对区应急管理局《徐汇湖南路增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司“11·13”一般高处坠落事故调查处理意见的请示》批复落实情况，落实区应急管理局《行政处罚告知书》、《行政处罚决定书》中整改要求和处罚决定情况等，进行了详细核查评估，并做出如下评估结论：

徐汇湖南路增力清洁服务(广州)有限公司上海分公司“11·13”一般高处坠落事故各涉事单位在事故责任追究、整改措施落实、举一反三事故预防等方面工作，已全部落实到位。

五、意见和建议

1. 建议增力公司警钟长鸣，坚持开展“当年事故、今日反思”警示教育和安全培训，进一步提高安全生产意识，坚决杜绝违规违章行为。

2. 建议增力公司坚持不懈的抓好现场作业危险辨识、风险告知、技术交底、措施确认和全过程的安全检查与安全监督监护，及时制止和纠正人的不安全行为，及时发现并消除物的不安全状态和现场隐患，确保作业安全。

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