2022年7月16日11时26分许，位于江都区大桥镇光明村田东组的扬州红妮鞋业有限公司发生一起火灾事故，该起事故造成3人死亡，直接经济损失1104万元。

依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定和市领导批示要求，由市应急管理局牵头，会同市公安局、总工会、自然资源和规划局、住房和城乡建设局、市场监督管理局、生态环境局、消防救援支队组成事故调查组，邀请市纪委监委和相关单位派员参加，依法对该起事故开展调查处理。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、专家论证、视频分析、模拟试验和调阅资料、询问谈话，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和事故信息报告的有关情况，认定了事故性质和责任，并针对事故暴露出的问题，总结了事故教训，提出了事故防范措施建议。现将调查处理结果予以公布：   

一、事故基本情况

（一）事故发生单位

1.扬州红妮鞋业有限公司（以下简称红妮公司）。住所：扬州市江都区大桥镇光明村田东组，法定代表人王某某，实际控制人为周某某，经营范围：海绵制品制造；海绵制品销售，化工产品销售（不含许可类化工产品）；专用化学产品销售（不含危险化学品）；新型催化材料及助剂销售等事项。

2007年1月，田某某注册成立红妮公司，并担任法定代表人；2021年9月，田某某将红妮公司100%股权转让给王某某，并变更法定代表人为王某某。

（二）事故相关单位及有关个人

2.扬州志申科技有限公司（以下简称志申公司）。法定代表人：周某。主要经营范围：包装材料及制品销售，第一类医疗器械生产和销售。

3.江都区大桥镇宇祥箱包厂（以下简称宇祥箱包厂）。经营者：顾某某。主要经营范围：箱包制造和销售。

4.扬州瑞峰体育用品有限公司（以下简称瑞峰公司）。法定代表人：孙某某。实际负责人：吴某某。主要经营范围：箱包制造和销售。

5.扬州明杰机电有限公司（以下简称明杰公司）。法定代表人：姜某某。主要经营范围：机械电气设备制造。

6.田某某（事故厂房出租方）。男，红妮公司厂房所有人。

（三）事故建筑情况

（1）厂房分布情况：厂区共有3栋厂房，总建筑面积约13000平方米。北侧钢砼结构厂房东西走向，主楼2层，东西两侧局部3层，建筑面积约3000多平方米；东侧钢砼结构厂房南北走向，厂房主体4层，局部5层，建筑面积约6300平方米；西侧为两层钢结构厂房南北走向，建筑面积约3700平方米。

（2）厂房使用情况：西侧钢结构厂房出租给红妮公司，主要用于聚氨酯海绵发泡生产和仓储。东侧钢砼结构厂房一、二层出租给红妮公司用于聚氨酯海绵的生产、加工；三层出租给志申公司，主要从事核酸拭子外层包装的生产；四层出租给宇祥箱包厂，该公司另与瑞峰公司签订协议共同使用，均是从事箱包的生产与加工。北侧厂房一层出租给明杰公司使用，从事液压油箱生产，二三层空置。

（四）事故发生经过

7月16日10时左右，红妮公司员工史某某和贺某某分别启动钢砼结构厂房二楼旋切机开始海绵削泡作业。11时左右，史某某完成海绵削泡工作离开车间，约5分钟后，贺某某完成海绵削泡工作，离开车间前往食堂。11时20分左右，红妮公司员工王某明、徐某、何某某等人发现二楼东北角的窗口冒出黑烟，王某明立即跑到食堂向就餐人员通知火情，徐某穿过一楼削泡车间北侧过道爬到钢结构厂房二楼连廊后，发现钢砼结构厂房二楼北端已着火，便原路返回，向红妮公司实际负责人周某某汇报并拨打了119。二楼火势很快蔓延至整栋钢砼结构厂房和钢结构厂房。钢结构厂房在火灾中整体坍塌，厂房内的生产设备、原料、成品全部烧毁。

14时48分，消防救援人员在食宿区四楼卫生间内发现宇祥箱包厂职工刘某某。15时38分，在食宿区五楼卫生间内发现宇祥箱包厂职工许某某。17时08分，在钢砼结构厂房四楼车间内发现瑞峰公司实际负责人吴某某。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成3人死亡，直接经济损失约1104万元，另有明杰公司部分设备、原料及产品在灭火救援中泡水受损。

二、事故原因分析

（一）起火原因分析

1.事故直接原因。红妮公司削泡工人史某某完成削泡作业离开岗位时，未切断海绵旋切机总电源，该设备磨刀砂轮电机一直处于通电工作状态，磨刀砂轮在打磨刀片过程中持续产生的火星引燃海绵屑等可燃物，引发火灾。

2.其他可能因素排除。经技术组调查认定，排除雷击、聚氨酯海绵自燃和电气故障引发火灾；经公安部门现场勘查，排除人为纵火引发火灾。

（二）火灾蔓延的原因

1.厂房存在先天性消防安全隐患。一是失火的厂房实际作为丙类厂房来使用，应设未设火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统，室内消火栓系统的设置不符合消防技术规范要求，导致初期火灾不能得到有效预警和控制。二是未按照《建筑设计防火规范》（GB50016）要求，将仓库与其他部位分隔，未将生产作业区与成品储存区分开设置，导致火势在钢砼结构厂房内迅速蔓延。三是钢砼结构厂房与钢结构厂房之间搭建顶棚，并在二层设置连廊且未采取有效防火分隔措施，两栋厂房之间已无防火间距，是火势能够快速从钢砼结构厂房蔓延至钢结构厂房的主要原因。

2.海绵加工设备存在火灾隐患。红妮公司海绵旋切机生产过程中，磨刀砂轮与环状带刀之间摩擦，产生高温并伴有火星溅出，海绵旋切机动力轮柜的挡火板、北侧盖板缺失，溅射的火星极易引燃海绵屑等边角料；海绵加工过程中对操作人员依赖程度较高，磨刀砂轮产生的火星引燃海绵屑，需立即用瓶装水浇灭。

（三）造成人员死亡主要原因

一是钢砼结构厂房的一、二楼红妮公司车间内堆放有大量聚氨酯海绵卷，三楼志申公司洁净厂房采用泡沫夹芯板搭建，在起火后产生有毒有害浓烟。二是钢砼结构厂房一至四层厂房南北两侧楼梯间未设置防火门形成封闭楼梯间，大量烟气通过楼梯间向三、四层快速扩散，三、四层员工无法通过疏散楼梯逃生。三是出租方未对事故相关单位统一协调管理。四是红妮公司在火灾初期，未及时示警，致使三楼、四楼企业员工未在第一时间进行有效疏散。五是相关人员缺乏基本的消防自救能力。

三、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关单位及厂房出租方

1.红妮公司

（1）非法从事海绵生产。2022年3月7日，江都经济开发区行政审批局对红妮公司“年产300吨海绵产品项目”核准备案。周某某在未取得环评手续，生态环境部门责令停止生产的情况下，通过夜间及周末非法进行海绵发泡生产，逃避监管；生产现场大量储存、使用并非法经营危险化学品（甲苯二异氰酸酯、三乙烯二胺）。

（2）安全管理严重缺失。周某某、王某某均不清楚企业主要负责人安全生产法定职责，未按规定辨识管控安全风险并及时上报，未依法制定安全生产规章制度和操作规程，未认真开展隐患排查治理，对工人操作中存在的隐患问题长期视而不见。

（3）厂房不符合防火要求。红妮公司海绵发泡工艺的火灾风险较高，租赁田某某违规搭建、且未设置喷淋等自动灭火系统的厂房用于海绵生产和危险化学品储存，消防设施设置严重不符合技术规范要求，不具备安全生产条件。

2.田某某（事故厂房出租方）

（1）违法建设厂房。在厂房建设过程中，未依法履行基本的建设程序，钢结构厂房未取得用地许可，钢结构和钢砼结构厂房均未取得建设工程规划许可证，未经有资质的单位进行勘察设计，未取得建筑工程施工许可证，未办理工程质量监督手续，施工过程的质保资料缺失，在违法加层扩建时未办理任何手续，建设完成后也未进行竣工验收备案。所有建筑均未办理消防设计备案、消防竣工验收备案。

（2）违规出租厂房。田某某将未按照《建筑设计防火规范》（GB50016）等国家标准建造，实际防火性能不符合消防要求的厂房出租给红妮公司（周某某），用于生产、储存聚氨酯泡沫海绵等丙类火灾危险性物品。

（3）未对承租单位履行统一协调管理职责。田某某将厂房租赁给多家企业，在租赁协议中明确出租方免责条款，承租单位安全生产事故与甲方无关（该条款违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，无法律效力）。未依法定期对承租单位开展安全检查，未督促相关承租单位及时整改火灾隐患，未组织各承租单位开展联合应急演练，员工不清楚相邻企业发生火灾时的紧急疏散要求。

3.志申公司、宇祥箱包厂、瑞峰公司、明杰公司

企业主要负责人均缺乏基本的法律常识，承租未取得消防审验手续、消防设施缺失、防火等级不符合规范的违建厂房，签订生产安全事故出租方免责的租赁协议，未辨识管控生产经营场所及周边企业存在的安全风险，未组织员工开展针对相邻企业发生火灾时的紧急疏散演练，在不具备法律、法规明确规定的安全条件下组织人员从事生产经营。

（二）有关监管部门和单位存在的问题

1.江都经济开发区管理委员会安全生产监督管理局。落实“厂中厂”排查整治不彻底，组织专家对红妮公司检查后，对不具备安全条件从事海绵生产，车间、仓库、宿舍“三合一”，违规存放大量危化品原料，车间部分安全通道不畅等事故隐患，没有督促整改到位；工作人员未认真核实错误注销工业企业风险报告系统中红妮公司信息，使上级部门未能掌握红妮公司安全生产风险状况。

2.江都区应急管理局。对辖区内“厂中厂”专项整治工作指导不力，督促不到位。

3.江都区公安分局花荡派出所。未严格执行省、市关于公安派出所消防安全监管有关规定，对红妮公司日常消防监督检查不认真，未对建筑物没有依法通过消防验收擅自投入使用等火灾隐患问题进行检查。

4.江都区消防救援大队。组织开展的消防安全专项治理针对性不强，多次专项整治未发现红妮公司厂房未通过消防验收擅自投入使用且存在重大火灾隐患等问题，未依法实施查处。推动江都经济开发区（大桥镇）基层消防监管力量建设工作不到位，对乡镇政府消防工作指导不力，对派出所履行消防监督管理职责指导不力。

5.江都区自然资源和规划部门。红妮公司所处地块内建筑物未按规定办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证等手续，一直未整改到位，导致该违章建筑消防安全先天不足，火灾隐患始终存在。

6.江都区住建部门。对红妮公司未办理建筑工程施工许可证、建设工程竣工验收手续违规进行建设失管失察。

7.大桥镇光明村委会。违规将农用耕地出租给红妮公司（田某某），对田某某违规建设厂房长期失管；落实政府消防检查工作任务流于形式；工作人员在核查红妮公司生产经营情况时未到现场核实，提供错误信息，致使上级部门未能准确掌握红妮公司风险状况。

（三）地方党委政府

1.江都经济开发区（大桥镇）。在安全生产专项整治三年行动、安全生产“大排查、大整治”以及“厂中厂”专项整治中组织不力，未依法拆除违章建设的厂房；督促辖区内生产企业隐患排查整治不彻底、不到位，工作上没有形成闭环。

2.江都区人民政府。贯彻执行上级部署的安全生产专项整治要求不彻底；督促应急、消防、自规、住建、综合执法等部门履行相关监管职责不严格，打击非法建设、违规改造、擅自改变建筑用途等行为力度不够。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）已被司法机关采取强制措施人员

1.周某某。男，群众，红妮公司实际控制人。对事故发生负有重要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关立案侦查。

2.张某某。男，群众，红妮公司安全负责人。对事故发生负有重要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关立案侦查。

3.史某某。男，群众，红妮公司削泡工。对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，已被公安机关立案侦查。

4.田某某。男，群众，事故厂房所有人。对事故发生负有主要责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，根据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条第一款规定，已被公安机关立案侦查。

（二）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交市纪委监委；对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出；涉嫌刑事犯罪人员，由纪检监察机关移交司法机关处理。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1.红妮公司。红妮公司改变厂房使用性质，将达不到丙类消防技术规范的厂房用于生产聚氨酯海绵和储存危险化学品，未按照要求设置封闭楼梯间、室内消火栓系统、自动灭火系统、火灾自动报警系统，不具备安全生产条件。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对事故发生负有责任，建议由江都区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对红妮公司实施行政处罚。

2.志申公司、宇祥箱包厂、瑞峰公司、明杰公司

上述企业承租未取得消防审验手续、消防设施缺失、防火等级不符合规范的违建厂房，在不具备法律、法规明确规定的安全条件下组织人员从事生产经营，因此以上4家企业对此次火灾造成本企业人员死亡或财产损失负有一定责任。志申公司、宇祥箱包厂、瑞峰公司生产设施在事故中被烧毁无法继续生产，明杰公司在事故后长时间停产，鉴于上述4家企业对本次火灾事故的发生没有主观过错，建议不予对上述4家企业实施行政处罚，由江都区应急管理局对4家企业主要负责人进行教育。

（四）其他处理建议

1.责成江都区城市管理局联合自然资源和规划分局、住建局对涉事违建厂房依法依规处置到位。

2.责成江都经济开发区（大桥镇）向江都区委、区政府作出深刻书面检查。

3.责成江都区政府向扬州市委、市政府作出深刻书面检查。

五、事故整改和防范措施

1.进一步强化安全发展理念，健全安全生产和消防安全管理责任体系。

2.进一步强化应急管理机制建设，全面压紧压实消防安全责任。

3.进一步强化部门联合工作机制，对违法违规建设项目进行全链条管理。

4.进一步加大打非治违力度，严厉打击中小企业消防安全突出问题。

5.进一步强化消防安全宣传，提高全民消防安全意识和自防自救能力。