梅州蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场“12·14”一般高处坠落事故调查报告

2025年12月14日，梅州市蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币160万元。

事故发生后，梅州市委、市政府和蕉岭县委、县政府高度重视，有关领导分别作出批示，相关部门迅速响应。国家矿山安全监察局广东局、广东省应急管理厅和市、县两级应急管理部门迅速派出工作组到现场指挥应急救援和善后处理。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定和省应急管理厅要求，梅州市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、蕉岭县政府组成，并邀请市纪委监委参加的梅州蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场“12·14”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行提级调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，聘请专家参与，通过现场勘验、资料调阅、问询谈话、调查取证、研究论证、综合分析等方式，全面深入开展调查工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，梅州蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场“12·14”一般高处坠落事故是一起因建设单位对外包工程管理不到位、施工单位违规作业、监理单位履职缺位，导致安全防护设施缺失、施工人员违章私自作业引发的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）涉事单位概况。

1.建设单位。

（1）基本情况。蕉岭皇马矿业有限公司，经营范围包括石灰石销售、地下水泥用石灰岩开采（仅限分支机构经营）。下属蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场，目前为基建矿山，经营范围为矿产资源开采（地下水泥用石灰岩开采及销售），持有效采矿许可证，核定开采方式为地下开采，生产规模95万吨/年，有效期至2043年2月9日。2023年4月委托广西工业建筑设计研究院有限公司完成项目安全设施设计，2023年5月8日经蕉岭县应急管理局审查批复。

（2）人员基本情况。

1.蔡*冬，蕉岭皇马矿业有限公司法定代表人，是公司安全生产第一责任人，统筹全公司安全生产工作。

2.刘*鑫，石灰坑石场负责人，是石灰坑石场安全生产第一责任人，具体负责石场基建期间安全生产管理、外包工程统筹监管等工作。

3.陈*，石灰坑石场分管安全副矿长，协助主要负责人落实安全生产管理制度，开展现场安全检查、隐患排查治理等工作。

4.黄*忠，石灰坑石场总工程师，负责石场基建工程技术管理，审核施工技术方案、把控施工技术规范等工作。

5.潘*枝，石灰坑石场分管机电副矿长，负责石场机电设备、设施的安全管理，监督设备采购、检测、使用及维护等工作。

6.钟*强，石灰坑石场分管生产副矿长，负责投入正常生产后的生产管理相关工作。此次事故发生在矿山基建期间，未涉及矿山生产。

7.陈*成，石灰坑石场安全管理机构负责人，负责矿山安全监督管理工作，负责专职安全员的管理工作。

（3）采矿权行政审批情况。采矿权人蕉岭皇马矿业有限公司于2005年3月5日提出探矿权转采矿权的申请，原梅州市国土资源局于2008年7月18日首次颁发了蕉岭皇马矿业有限公司采矿许可证；采矿权人蕉岭皇马矿业有限公司于2009年3月提出采矿权统一配号的申请，原梅州市国土资源局受理后于2009年3月31日变更换发了采矿许可证；采矿权人蕉岭皇马矿业有限公司2010年12月提出变更坐标系的申请，原梅州市国土资源局受理后于12月20日变更换发了采矿许可证；2014年审批权限下放，由原蕉岭县国土资源局换发采矿许可证；2018年采矿许可证到期，原蕉岭县国土资源局根据蕉岭皇马矿业有限公司提出的申请于2018年7月24日办理采矿权延续登记，有效期1年；2019年7月24日原蕉岭县国土资源局根据蕉岭皇马矿业有限公司提出的申请再次办理采矿权延续登记，有效期10年；2023年蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场进行整顿提升扩大采矿区，蕉岭皇马矿业有限公司重新竞得采矿权，蕉岭县自然资源局于2023年2月9日发放采矿许可证，有效期20年。

（4）矿山基建情况。石灰坑石场改扩建后采用斜坡道开拓，新建主斜坡道和专用回风竖井，划分+54m、+27m、±0m、-27m、-54m及-81m共六个中段。主斜坡道由地表+140m标高延深至-81m标高，总长度2687m；回风竖井为专用回风井兼第二安全出口，采用直径3.2m圆形断面，由地表+140m标高延深至+64.2m标高，与+64.2m水平总回风巷相接。井下矿岩和材料通过汽车运输，配备专用人车供人员出入井。矿山于2023年6月1日开始施工建设，现处于基建“三同时”施工阶段。目前，斜坡道已经施工至+54m，正在开拓+54m中段的运输巷道、回风巷道、水泵房和回风竖井。该竖井于2025年8月29日开工建设，事故发生时已施工至+90.2m（已完成50.7m），剩余18m未施工。

（5）竖井施工职责。作为项目建设单位，对回风竖井施工项目负全面管理责任，负责审定竖井施工的安全设施设计、施工组织方案等技术文件，监督施工单位按规范落实竖井施工安全防护措施、设备设施使用管理、特种作业人员资质审核等工作；负责对监理单位的竖井施工监理工作进行全过程监督，定期开展竖井施工现场安全检查，及时排查并督促整改施工过程中的安全隐患；负责保障竖井施工所需的安全投入，统筹落实竖井施工期间的安全生产管理要求，协调解决施工过程中的安全管理问题。

2.施工单位。

（1）基本情况。湖南明峰建设工程有限公司，具备矿山工程施工总承包壹级资质，安全生产许可证证号（湘）FM安许证字〔2024〕A422Y1号，许可范围为金属非金属矿山采掘施工作业，有效期至2027年8月4日。2023年10月通过竞争性商务谈判确定为蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场基建项目施工单位，于2023年10月16日签订施工合同，成立驻蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场项目部，该项目每年签订一次合同，最近施工合同期为2025年10月16日至2026年10月15日。项目部有员工24人，项目部经理是杨*林，项目部下设4个作业工班，分别为竖井工班、斜坡道掘进工班、喷浆支护班、立（钢筋）拱工班。

（2）人员基本情况。

1.杨*林，项目部经理，统筹负责施工项目，是施工项目的安全生产第一责任人。

2.石*全，项目部技术负责人，负责施工项目技术与质量管理，对安全生产负技术责任。

3.汤*国，项目部竖井施工班组长，是班组安全施工的第一责任人，对本班组人员的安全负直接责任。

4.江*国，项目部安全员，负责施工现场的安全与管理。

5.游*荣，项目部安全员，负责施工现场的安全与管理。

6.曾*辉，项目部安全员，负责施工现场的安全与管理。

7.李*春，项目部竖井施工人员。

8.夏*梅，项目部绞车操作人员。

（3）竖井施工职责。作为项目施工单位，对回风竖井施工的安全生产负直接责任，负责编制竖井施工专项方案、安全技术操作规程，并按规定报审后严格执行；负责落实竖井施工的安全防护设施搭设、检查和维护；负责竖井施工设备设施的采购、安装、检测和日常管理，确保施工设备合规使用；负责组织竖井施工人员的安全教育培训和特种作业资质考核送培，落实作业人员下井登记、安全监护等现场管理制度；负责开展竖井施工过程中的安全风险辨识和隐患排查治理，及时整改施工中的安全问题。

3.监理单位。

（1）基本情况。山西开源益通建设监理有限公司，具备全专业工程监理资质，有效期至2028年7月30日。2023年5月由蕉岭皇马矿业有限公司内部指定为项目监理单位，签订建设工程监理合同，合同期自2023年5月9日至2026年5月8日，设立了监理项目部，项目总监理工程师郝*虎，监理员赖*寿。

（2）人员基本情况。

1.郝*虎，项目部总监理工程师，全面负责监理工作的组织实施。

2.赖*寿，项目部现场监理员，负责监督工程质量、安全及进度，检查施工单位人力与材料投入，记录施工问题并督促整改，并记录整理相关资料。

（3）竖井施工职责。作为项目监理单位，对回风竖井施工的安全生产承担监理责任，负责审核竖井施工专项方案、安全技术措施的合规性和可行性；负责对竖井施工单位的现场安全管理、设备设施使用、特种作业人员资质等进行监督检查；负责对竖井施工的关键工序、危险作业环节进行现场旁站监理，重点监督安全防护设施搭设、施工操作规范等落实情况；负责发现并督促施工单位整改竖井施工中的安全隐患，对拒不整改的问题及时向建设单位和相关监管部门报告；负责做好竖井施工监理资料的记录和归档工作。

（二）事故现场情况。

事故发生位置在回风竖井+90.2m浇筑作业面，李*春从该作业面坠落到+64.2m巷道的废石堆上。经事故调查组现场勘查：

1.回风竖井井底（+64.2m平巷底板）有3.5m高的废石和部分遗留混凝土，周边有散落木板、一只灌满水泥的靴子。

2.90.2m～72.2m天井直径约1.2m，孔内光滑，下方混凝土和废石坚硬。

3.钢模板上方铺设的工作平台仅剩下1块木板，未固定；模板下方有破碎木板及钢筋格筛网，格筛网与导孔边缘搭接距离较小。

4.竖井施工仅有一个安全出口（施工吊桶至地表），通风顺畅，现场无视频监控，人员通过对讲机联系。

5.井口未设置栏栅和明显警示标志，吊桶停靠区域无物理隔离，未设置自动启闭井盖门、坚固保护伞及过卷挡梁。

6.涉事JTP-1.0×0.8P提升绞车（由施工单位项目部委托汤*国购置），矿用产品安全标志编号KCH180017（有效期从2021年4月23日至2026年4月23日），属于《金属非金属矿山禁止使用的设备及工艺目录（第一批）》中禁止用于升降人员的设备，安全保护装置缺失，制动闸未配置闸瓦磨损保护装置；吊桶为自动翻转式非标产品，无正规钩头装置，未设置稳绳装置，关键部件未按要求每班检查，不符合安全标准。

（三）事故发生经过。

竖井施工班共4人，其中：班组长汤*国负责班组管理，李*春、马*海负责井下施工，夏*梅负责地面绞车提升。2025年12月12日下午，施工单位项目经理杨*林口头通知汤*国，12月13日、14日周末按惯例休假2天（按施工单位休假安排习惯，约每半个月左右停工休假2天），停止井筒施工。2025年12月13日，马*海离开工地返家，李*春、夏*梅在工地休息。李*春、夏*梅因班组负责的竖井施工工程接近完工（该班组是施工单位专门负责竖井施工的班组，完成石灰坑石场项目部竖井施工后，还要负责施工单位安排的其他项目部的竖井施工），预约的混凝土未及时取消，同时接近年底希望尽早完工领取工资回家，经汤*国同意后，于12月14日早上07时30分许到达竖井工地准备进行竖井浇筑作业；07时40分许，李*春下井查看作业环境；07时50分许，李*春上井向汤*国汇报检查情况；07时56分许，梅州粤马混凝土有限公司混凝土到达井口（由李*春在12月12日未接到放假通知前预约）；08时00分许，李*春再次下井开始浇筑作业，汤*国在井口观察，夏*梅操作绞车，期间汤*国因身体不适离开井口前往卫生间；08时32分，夏*梅发现卸完混凝土后，井下长时间无铃声回应，也未听到对讲机提升人员的回应要求，在井口查看并喊话仍无应答，遂用李*春留在天面的手机分别向汤*国和值班矿长刘*鑫汇报；刘*鑫、汤*国接到报告后立即赶到竖井口，发现竖井工作面无李*春踪迹，刘*鑫随即要求汤*国向上报告，并组织挖掘机工李*林、宋*帆从斜坡道进入+64.2m总回风巷道寻找，最终在竖井底+64.2m巷道的废石堆上发现李*春，其身上佩戴安全带，身体有水泥砂浆覆盖；刘*鑫等人将李*春抬上汽车运送至井口，送往蕉岭县人民医院抢救；10时52分，经蕉岭县人民医院医生确认，李*春因抢救无效死亡，依据死亡医学证明书，死亡原因为窒息。

经分析推断，事故发生过程为：李*春独自一人在井下施工，未按规定将安全带挂入施工挂钩，作业平台木板未固定，在浇筑作业接近完成时不慎踏空，坠入模板，模板下方的导孔上盖着的钢筋格筛网阻挡失效，李*春从作业点坠入距离作业点26m的井底巷道，被洒落的混凝土砂浆包裹导致窒息死亡。

（四）事故信息报告情况。

12月14日09时01分，汤*国拨打110报警；

09时13分，蕉岭县应急指挥部值班室接到110指挥中心报告；

09时15分，蕉岭县新铺镇派出所到达石场；

10时13分，蕉岭县应急管理局通过粤政易报告县委、县政府值班室；

10时52分，蕉岭县应急管理局接到蕉岭皇马矿业有限公司关于李*春抢救无效死亡的报告；

11时08分，蕉岭县应急管理局电话报告梅州市应急管理局；

11时20分许，梅州市应急管理局电话报告国家矿山安全监察局广东局监管执法一处、省应急管理厅矿监地灾处和市政府值班室；

11时30分，蕉岭县应急管理局相关人员到达石场；

11时34分，梅州市应急管理局电话报告国家矿山安全监察局广东局值班室；

11时38分，蕉岭皇马矿业有限公司向国家矿山安全监察局广东局值班室报送相关情况；

11时49分，蕉岭县应急管理局书面报告蕉岭县委、县政府值班室；

11时50分，梅州市应急管理局相关人员到达石场指导处置；

13时14分，梅州市应急管理局书面报告市委、市政府值班室；

13时49分，梅州市应急管理局通过全国突发事件应急指挥综合业务系统报告省应急管理厅；

21时30分许，省应急管理厅、国家矿山安全监察局广东局相关人员抵达石场。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。

事故造成1人死亡：李*春，男，汉族，51岁，湖南明峰建设工程有限公司驻蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场项目部竖井施工人员。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，核定事故造成直接经济损失人民币160万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。事故发生后，蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场未按照规定在事故发生1小时内上报国家矿山安全监察局广东局值班室，蕉岭县应急管理局未向国家矿山安全监察局广东局报告事故信息，其他单位均按要求逐级上报事故信息，未出现迟报、瞒报、谎报情况。各级应急管理部门及相关单位接到报告后，迅速响应，及时赶赴事故现场指导处置工作，应急响应流程规范、有效。

（二）事故现场应急处置情况。事故发现后，现场人员立即组织抢救，将伤者从井下转移至安全区域并送往医院救治。相关部门抵达现场后，有序开展事故处置、现场保护、调查取证等工作，处置措施得当，在事故应急处置中无次生、衍生事故发生。

（三）医疗救治和善后情况。李*春被发现后立即送往蕉岭县人民医院，经抢救无效死亡。事故发生后，蕉岭县政府成立善后处置工作组，做好死者家属安抚、赔偿等工作，善后事宜已妥善处理。

（四）事故应急处置评估。事故发生后，各相关单位响应及时、处置措施得当，协同配合良好，救援工作安全有序开展，有效控制了事故影响，应急处置工作总体符合要求。但也暴露出企业作业人员应急意识不强，事故信息上报不规范等问题。

三、事故直接原因分析

（一）直接原因。

李*春独自一人进入竖井井筒作业平台，在未将佩戴的安全带挂入施工挂钩，未更换、固定作业平台导孔上铺设的钢筋格筛网和木板的情况下，违规实施浇筑作业，不慎踏空，从作业平台坠落至井底巷道，被洒落的混凝土砂浆包裹导致窒息死亡，是事故发生的直接原因。

（二）直接原因分析。

1.施工人员安全意识淡薄。李*春安全意识淡薄，在井下无安全监护的情况下，违规私自一人下井开展竖井浇筑施工作业，且作业时未按规定将佩戴的安全带挂入施工挂钩，不重视作业安全环境以及自身安全防护措施。

2.现场安全防护措施失效。井下作业平台搭设不规范，木板强度不足且未采取固定措施，模板下方导孔的钢筋格筛网搭接长度不符合规范要求，未能有效发挥防护阻挡作用，井下未设置防坠落网，导致李*春踏空后从作业平台坠入井底巷道，被洒落的混凝土砂浆包裹导致窒息死亡。

（三）其他可能因素排除。

经现场勘查、询问相关人员及调取周边环境资料，事故发生时无极端气象条件、突发地质灾害等不可抗力因素影响；现场未发现人为破坏痕迹，未发现相关人员故意制造事故的动机和证据。

四、有关单位存在的主要问题

（一）蕉岭皇马矿业有限公司。

1.对外包工程管理不到位。未落实外包工程全流程管理责任，对施工单位的施工方案、施工图纸、设备使用、人员资质等关键环节审查把关不严，未及时发现施工单位安全防护设施缺失、特种作业人员无证上岗、使用绞车违规提升人员等重大隐患；未督促施工单位开展技术交底和防高处坠落安全教育培训，监督管理责任落实不到位。

2.对监理单位履职情况失察。未发现总监理工程师长期不在岗、未配备专业监理工程师、监理员未深入一线监理等问题，对监理日志不全、监理单位履职不到位情况失察漏管。

3.汲取同类事故教训不深刻。未认真汲取2025年广东金雁工业集团有限公司玉水硫铜矿“6·23”冒顶等事故教训，开展事故警示教育不深刻、不彻底。

（二）湖南明峰建设工程有限公司。

1.现场安全管理混乱。任命未取得注册建造师执业证书的杨*林为驻蕉岭皇马矿业有限公司项目部经理；施工项目部未按规定设置安全生产管理机构，虽设置了3名专职安全员，但未明确专职安全员的具体分工职责。未建立下井人员出入矿井登记和检查制度，未对作业人员进行有效的安全教育培训。安排未取得金属非金属矿山支柱作业特种作业操作资格证的李*春下井浇筑作业，安排未取得绞车操作资格证的夏*梅操作绞车。

2.安全技术标准执行不严。施工单位施工图纸不合规，无施工图交底记录，施工组织设计中未明确竖井施工的安全防护要求和技术标准，未制定针对性的安全技术操作规程，导致施工过程无规范技术依据。

3.违规使用非提升人员设备提升人员。使用被列入淘汰目录的JTP-1.0×0.8P提升绞车（不能用于提升人员、可以提升货物）违规提升人员，该设备安全保护装置缺失，吊桶为非标不合格产品，关键连接部件不符合安全标准，且未按要求对提升绞车、钢丝绳等设备进行检测。

4.安全防护措施缺失。未按规定在井口及作业区域设置栏栅、警示标志、自动启闭井盖门、保护伞、过卷挡梁等安全设施；井下作业平台防护措施不符合安全标准，井底安全防护设施缺失；未在作业现场安装视频监控全程记录作业过程，无阻止作业人员在停工整改期间私自进入作业现场违规作业的相关措施。

5.违规组织作业。项目部在竖井作业安全条件不具备的情况下，仍安排人员进场施工，暴露出对施工人员安全重视不足。此外，在项目部已明确通知停工放假的情况下，竖井施工班组长擅自允许作业人员违章私自下井作业，且未履行现场安全监护职责。

（三）山西开源益通建设监理有限公司。

1.履行监理职责不到位。未认真审核并发现施工组织方案未明确竖井施工安全防护要求和技术标准、施工图纸不合规等问题，对施工单位违规使用非提升人员设备提升人员、安全防护设施缺失、人员无证上岗等严重问题视而不见，未及时发出监理通知单督促整改，也未向建设单位和监管部门报告。

2.未配备专业监理工程师。未按照《建设工程监理规范》有关规定^[1]，为项目配备具备相应资质与专业背景的专业监理工程师，导致现场专业技术监理力量严重缺失。

3.总监理工程师未有效履职。总监理工程师长期不在施工现场，且在无施工图纸和交底记录的情况下开具竖井开工令，监理工作存在实质性缺位。

（四）蕉岭县应急管理局。

1.安全监管责任落实不到位。未发现非煤矿山外包工程项目安全管理制度、特种作业人员持证、设备设施检测等方面存在的隐患。对县委书记检查后指出的井口周围安全防护设施不足的问题，下达的整改要求内容笼统、标准不明确，后续整改跟踪不及时。

2.安全监管专业力量建设薄弱。对非煤矿山安全监管队伍建设不重视，该局矿山监管股室2名公务员和1名工勤人员均为非矿山主体专业监管人员，对矿山建设项目的技术标准和安全要求掌握不熟练，难以发现深层次、专业性强的安全隐患。

3.事故报告规定执行不严。对非煤矿山事故信息报告流程执行不到位，在接到事故信息后，未向国家矿山安全监察局广东局值班室报告。

（五）蕉岭县新铺镇党委政府。未按2025年度安全生产和消防安全监督检查工作计划完成检查任务，落实安全生产治本攻坚三年行动和2025“隐患排查治理年”工作不到位，对辖区内非煤矿山安全生产检查不深入、不细致，未及时发现企业在安全管理、隐患整改、人员资质等方面存在的突出问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员。

李*春，湖南明峰建设工程有限公司驻蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场项目部竖井施工人员，未取得金属非金属矿山支柱作业特种作业操作证，在井下无安全监护的情况下，违规私自一人下井浇注支护作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚且已被司法机关采取强制措施的人员（共2人）。

1.杨*林，湖南明峰建设工程有限公司驻蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场项目部经理，未取得注册建造师执业证书，未按要求设置项目部安全管理机构，组织未取得特种作业操作证的人员从事相关岗位工作，组织使用非提升人员设备提升人员，未按要求对设备设施进行检测，对回风竖井安全防护措施不足失察漏管，在不具备基本安全生产条件下，违规组织施工，未明确专职安全管理人员分工，对事故发生负有管理责任，建议由蕉岭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定^[2]对其实施行政处罚。蕉岭县公安局已经以“涉嫌重大劳动安全事故罪”对其立案侦查，并已依法对其采取刑事强制措施。

2.汤*国，湖南明峰建设工程有限公司驻蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场项目部竖井施工班组长，违规同意作业人员私自进入现场施工，未落实安全监护责任，对事故发生负直接管理责任，建议由蕉岭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定^[3]对其实施行政处罚。蕉岭县公安局已经以“涉嫌重大责任事故罪”对其立案侦查，并已依法对其采取刑事强制措施。

（三）建议给予行政处罚的相关责任单位（共3家）。

1.蕉岭皇马矿业有限公司，作为事故发生单位，安全生产主体责任落实不到位，对施工单位和监理单位监督管理不力，隐患整改不彻底，对事故发生负有管理责任，建议由蕉岭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定^[4]对其实施行政处罚。

2.湖南明峰建设工程有限公司，作为施工单位，项目部现场安全管理混乱，违规组织作业，安全设施配置不符合要求，对事故发生负有直接责任。建议由蕉岭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定对其实施行政处罚；同时建议蕉岭县住房和城乡建设局依据相关法律法规，对其进行市场现场联动惩戒，并按规定实施信用惩戒。

3.山西开源益通建设监理有限公司，作为监理单位，履行监理职责不到位，总监理工程师长期不在岗、未配备专业监理工程师、监理员未有效履职，对事故发生负有管理责任，建议由蕉岭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定对其实施行政处罚；同时建议蕉岭县住房和城乡建设局依据相关法律法规，对其进行市场现场联动惩戒，并按规定实施信用惩戒。

（四）建议给予行政处罚的相关责任人员（共7人）。

1.蔡*冬，蕉岭皇马矿业有限公司法定代表人，未有效履行主要负责人职责，对施工单位和监理单位监管不力，建议由蕉岭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定对其实施行政处罚。

2.刘*鑫，蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场负责人，未有效履行第一责任人职责，未落实外包工程统一管理制度，未制止施工单位违规行为，建议由蕉岭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定对其实施行政处罚。

3.陈*，蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场分管安全副矿长，未及时组织排查生产安全事故隐患，未督促施工单位加强安全管理，未制止施工单位违规行为，建议由蕉岭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其实施行政处罚。

4.陈*成，蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场安全管理机构负责人，未及时组织排查生产安全事故隐患，未督促施工单位加强安全管理，未制止施工单位违规行为，建议由蕉岭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其实施行政处罚。

5.石*全，湖南明峰建设工程有限公司驻蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场项目部技术负责人，安全技术管理职责履行不到位，对施工过程中的技术风险辨识不清，组织编制的竖井施工方案未明确安全防护要求和技术标准，建议由蕉岭县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其实施行政处罚。

6.郝*虎，山西开源益通建设监理有限公司驻蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场项目部总监理工程师，长期不在岗，监理工作失职，建议由蕉岭县住房和城乡建设局依据相关法律法规对其进行处理。

7.赖*寿，山西开源益通建设监理有限公司驻蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场项目部现场监理员，未有效发挥监督指导作用，建议由蕉岭县住房和城乡建设局依据相关法律法规对其进行处理。

（五）其他处理建议。

1.蕉岭县应急管理局，责成其向蕉岭县政府作出深刻书面检查，汲取事故教训，认真复盘总结，深刻反省未按规定落实事故信息报告问题，加强和改进本单位矿山安全生产工作。

2.蕉岭县新铺镇党委政府，责成其向蕉岭县政府作出深刻书面检查，汲取事故教训，认真复盘总结，加强落实本辖区安全生产属地责任。

3.黄*忠（蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场总工程师），未加强施工单位工程技术把关；潘*枝（蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场分管机电副矿长），未及时制止施工单位违规使用绞车提升人员，未督促施工单位加强设备设施检测，建议蕉岭皇马矿业有限公司按照公司内部规定分别对其进行处理。

4.夏*梅，湖南明峰建设工程有限公司驻蕉岭皇马矿业有限公司石灰坑石场项目部绞车操作人员，未取得特种作业操作资格证操作绞车，建议湖南明峰建设工程有限公司将其调离绞车操作工作岗位，并按照公司内部规定对其进行处理。

六、事故主要教训

（一）安全发展理念树得不牢，统筹生产与安全不到位。各责任单位未切实将“人民至上、生命至上”的安全发展理念落到实处，在项目推进过程中，对安全生产重视程度不足，建设单位外包工程管理衔接有漏洞，施工单位存在重进度轻安全的倾向，监理单位履职主动性不够，对安全风险的警惕性不足，为事故发生埋下隐患。

（二）源头管控把关不严，项目建设合规性审查不细致。项目建设各源头环节的合规性审查工作落实不到位，建设单位未对施工图纸、施工组织方案开展严格的审核把关；施工单位使用不合规施工图纸，项目经理任职资质不符合要求；监理单位在无完整施工图纸、未完成技术交底的情况下开具开工令，源头环节的安全把控存在明显短板。

（三）企业主体责任落实有差距，现场安全管理存在薄弱环节。建设单位外包工程“五统一”^[5]管理要求落实不彻底，对施工、监理单位的日常监督检查不够到位；施工单位安全管理体系建设不完善，未严格落实特种作业持证上岗、作业监护等制度，安全防护设施配置未达到规范要求；监理单位专业人员配备不足，项目总监理工程师在岗履职不足，现场监理检查的深度和力度不够，现场安全管理存在诸多漏洞。

（四）从业人员安全教育培训不足，安全操作和风险辨识能力有待提升。施工单位未针对竖井施工的高危特点，开展系统性的安全培训和技术交底；部分作业人员未取得相应特种作业资质即上岗作业，安全防护意识淡薄，未按规范使用安全防护用品、违规单人下井作业，对现场作业的安全风险缺乏基本的辨识和防范能力。

（五）政府监管服务跟进不及时，问题整改督促和日常检查不够精准。监管部门对检查发现的企业问题，提出的整改要求不够具体，后续整改跟踪督办不及时，未形成有效闭环管理；矿山安全监管队伍的专业能力建设有待提升，日常安全检查的精准性和深入性不足，对企业基建阶段的安全风险点排查不够全面，事故信息报告的流程需进一步规范。

七、事故整改和防范措施建议

（一）筑牢安全发展理念，压实各方安全责任。全市各级各部门和非煤矿山企业要深刻汲取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，坚决克服麻痹思想和侥幸心理。蕉岭县应急管理局要纵深推进非煤矿山安全生产治本攻坚三年行动，坚决落实矿山安全“八条硬措施”“梅州市金属非金属地下矿山安全生产七条铁规定”等制度规范，切实把安全生产各项要求贯穿矿山生产全流程、各环节；新铺镇政府要切实履行属地管理责任，强化日常监督检查，深入矿井检查矿山企业安全状况，要加强业务人员培训，提升安全检查能力。矿山企业要严格落实安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，明确各岗位的安全职责，将安全责任层层分解落实到每个环节、每个岗位、每个员工，形成全员参与、齐抓共管的安全生产工作格局。

（二）强化技术管理体系，夯实安全技术基础。建设单位要组织具备资质的设计单位出具合规施工图纸，组织开展全面技术交底。施工单位要安排持有矿山相关专业的建造师执业资格证书、安全生产知识和管理能力考核合格证书的人员为项目经理，要修订完善施工组织设计，明确竖井施工等关键工序的安全技术要求和防护措施，报监理单位审核通过后严格执行；要建立技术文件编制、审批、落实全过程跟踪机制，确保技术标准落地；要加强技术风险辨识和管控，定期排查施工图纸执行、设备技术状态、防护设施设置、作业人员技术操作等隐患，建立隐患排查治理台账，实现闭环管理。监理单位要严格履行技术监理职责，配备专业监理工程师，加强对施工图纸、施工组织设计、技术交底等技术文件的审查把关，加大施工现场巡查力度，及时督促整改违法违规行为。

（三）加强外包工程管理，严格设备设施管控。矿山企业要严格落实外包工程管理“五统一”要求，全面执行发包单位“七有”^[6]和承包单位“七必须”^[7]规定，严禁“以包代管、包而不管”。要在竖井等高危作业场所安装高清矿用摄像头，实现无盲区监控管理。要加强对施工单位和监理单位的全过程监督，定期开展安全检查，及时发现和整改安全隐患。要督促施工单位立即全面排查所有施工设备，淘汰不符合规定的设备，完善井口栅栏、警示标志、井盖门、防护网、过卷挡梁、钢筋格筛网等安全防护设施，加强设备和防护设施的定期检查、维护、检测，加强对提升运输、通风防火、供电排水、应急救援等关键系统设备分级分类管理。

（四）严格事故信息报告，加强安全教育培训。各相关单位要严格按照事故信息报告的规定，及时报送事故信息，特别是非煤矿山企业要在值班室、调度室等醒目位置悬挂《事故信息报告公告牌》，矿山发生一般事故的，矿山负责人必须在事故发生1小时内向国家矿山安全监察局广东局值班室报告，市、县应急管理部门接到事故信息后，30分钟内向国家矿山安全监察局广东局值班室报告。蕉岭皇马矿业有限公司要组织本单位全体员工、施工项目部及监理人员及时开展事故警示教育，引导从业人员增强安全意识、规范安全行为，在矿区合适位置设立事故警示牌，并把每年的12月14日定为本单位事故警示教育日。辖区内其他非煤矿山企业也要结合本单位实际设立警示教育日，加强全员安全教育培训，要重点培训《金属非金属矿山安全规程》、设备操作规程、安全防护用品使用方法、危险作业安全要求等内容；要针对高空作业、地下施工等危险工序开展专项应急演练，提升作业人员风险辨识和应急处置能力。要严格执行特种作业人员持证上岗制度，严禁无证上岗作业。政府监管部门要加强对企业安全教育培训工作的监督检查，督促企业落实安全教育培训主体责任。

（五）完善监管执法机制，提升安全监管效能。应急管理等部门要严格精准执法，采取随机抽查、突击夜查、明查暗访等方式，加大对非煤矿山企业的执法检查力度，严厉打击“以包代管”、违规使用淘汰设备、无证上岗、冒险作业等违法违规行为；要健全监管执法机制，明确监管职责，对发现的隐患问题实行闭环管理；要加强监管队伍建设，配备足够的专业监管人员，定期开展业务培训，提升监管人员专业能力和执法水平；要运用现代化监管手段，建立非煤矿山安全生产信息化监管平台，实现对企业安全生产状况的实时监控和动态管理；要加强部门协同配合，定期组织开展安全生产专项整治行动，重点整治非煤矿山领域存在的突出问题和重大隐患，共同打击安全生产违法违规行为。

（六）开展事故整改“回头看”，切实防范事故发生。市应急管理局要组织相关行业监管部门和属地政府，在市政府批复事故调查报告后10个月至一年内，联合组织开展“回头看”和评估工作，对事故存在问题实施闭环管理，严格落实事故防范和整改措施，采取更实更细举措，切实加强本辖区安全生产工作，坚决防范和遏制各类生产安全事故发生。