桓台东和嘉园项目“8·11”高处坠落事故调查报告

2023年8月11日14时30分许，位于桓台县果里镇的东和嘉园项目在施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失155万元。市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市住建局等部门组成的事故调查组，并邀请市纪委监委和市人民检察院派员参加，对事故进行了全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）东和嘉园项目

发生事故的建设项目全称为：桓台县果里镇东和嘉园二期南区（吴磨新村、官西村）建制镇驻地棚户区改造工程项目，以下简称为：东和嘉园项目。该项目的建设方是桓台经济开发区聚鑫投资有限公司，共有11栋住宅楼。截至事故发生，2#、3#、6#、7#、8#、10#、11#等7栋楼已主体完工，1#和5#尚未开工，主体工程在建的是4#和9#楼。发生事故的4#楼为剪力墙结构住宅楼，拟建4个单元，地上16层，地下2层。

（二）中铁二十局集团有限公司淄博分公司

中铁二十局集团有限公司淄博分公司（以下简称：中铁二十局淄博公司），成立于2018年11月，企业类型：有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资)，住所位于：山东省淄博市桓台县红莲湖商务大厦7层，负责人：刘某，主要从事铁路、公路、市政、环保、水利水电、城市轨道交通、机场、港口、矿山、工业与民用建筑工程的勘察、设计、施工、监理、技术咨询与建设管理等业务。中铁二十局集团有限公司拥有建筑工程施工总承包一级等建筑业企业资质。中铁二十局淄博公司在该项目的项目经理是张某华，项目执行经理是陈某海，负责4#、9#楼施工的安全员是纪某强。

（三）山东鼎泰建设项目管理有限公司

山东鼎泰建设项目管理有限公司（以下简称：鼎泰公司），成立于2012年5月，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所位于桓台县张北路687号，注册资本：300万元，法定代表人：巩某，主要从事房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、公路工程监理等业务，拥有房屋建筑工程监理甲级资质。鼎泰公司在该项目的总监理工程师是李某刚。

（四）东和嘉园4#楼脚手架搭设情况

东和嘉园项目的施工队伍配有1个架子工班组，负责4#、9#楼的脚手架搭设施工，班组成员共有6人，4人持有架子工操作资格证，赵某奋任班组长。4#楼采用内外双排脚手架，从二层底板开始采用悬挑脚手架，第二层悬挑从6层顶板开始到11层顶板。脚手架横距0.9米，纵距1.5米，步距1.8米。事故发生时，4#楼9层的顶板模板基本安装完毕，脚手架已搭设至9层，并超过9层顶板1.2米，安全立网和安全平网已设置到位，施工人员正在搭设9层外脚手架剪刀撑。

（五）事故死亡人员情况

伏某军，男，38岁，东和嘉园项目架子工，甘肃省秦安县人，在事故中从高处坠落，送医抢救无效后死亡。

二、事故发生经过及救援善后情况

（一）事故发生经过

2023年8月11日14时10分许，赵某奋、伏某军、夏某跃3人穿戴安全帽、安全带、防滑鞋等防护用品进入4#楼施工现场，准备搭设9层外脚手架剪刀撑。3人中，赵某奋和伏某军持有架子工操作资格证，负责脚手架搭设；夏某跃负责分配、摆放钢管，配合赵某奋、伏某军2人的搭设工作。

3人作业的位置位于4#楼9层北面，东2单元西侧。夏朝跃在9层楼内摆放钢管，赵某奋和伏某军先到9层顶板上做班前检查和搭设剪刀撑的准备工作。然后，伏某军在9层顶板脚手架处就位，赵某奋下楼，准备到8层顶板处与伏某军进行上下配合。14时30分许，赵某奋还没走到位置，就听到有钢管落地的声音。赵某奋呼喊伏某军，没有应答，于是上楼寻找。赵某奋从9层顶板往外看，发现伏某军坠落至室外地下车库的顶板上。

（二）事故应急救援及善后处理情况

伏某军坠落后，现场工人立即拨打120急救电话。十几分钟后，救护车赶到现场，将伏某军送到桓台县人民医院进行抢救，18时17分伏某军因救治无效死亡。

事故发生后，东和嘉园项目劳务公司与死者家属商谈善后处理事宜。死者遗体于8月17日在桓台县殡仪馆火化，事故善后处理工作基本结束。

（三）事故上报情况

事故发生后，张某华和陈某海未如实向中铁二十局淄博公司主要负责人刘某汇报事故情况，未向政府相关监管部门报告事故信息。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

根据楼层高度和地下车库顶板的深度推算，伏某军的坠落高度约为29米。伏某军手握钢管在9层顶板外脚手架处作业时，未按规定系挂安全带，身体失衡从安全立网上缘翻落，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.中铁二十局淄博公司未认真落实安全生产主体责任，对东和嘉园项目施工现场管理不到位，对施工人员未系挂安全带进行脚手架搭设作业的违章行为失察。

2.鼎泰公司履行工程监理职责不力，对东和嘉园项目施工作业现场监督检查不到位，对施工人员未系挂安全带进行脚手架搭设作业的违章行为失察。

3.桓台县住房和城乡建设局履行建筑工程安全监督管理职责不到位，未认真督促中铁二十局淄博公司落实安全生产主体责任、杜绝施工现场违章作业行为。

（三）事故性质

经调查，该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）有关公职人员和单位

在事故调查过程中发现的有关部门和单位履职方面问题线索和相关材料，已移交事故责任追究审查调查组。对有关人员的党纪政务处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

建议由市应急管理局和市住房和城乡建设局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，对下列单位和人员进行行政处罚：

1.中铁二十局淄博公司，安全生产主体责任不落实，瞒报事故信息，对事故的发生负有主要责任，建议由市应急管理局依据《安全生产法》第114条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条之规定对其进行处罚；建议由市住房和城乡建设局对中铁二十局集团有限公司进行约谈。

2.刘某，中铁二十局淄博公司主要负责人，对事故的发生负有主要责任，建议由市应急管理局依据《安全生产法》第95条之规定对其进行处罚。

3.张某华，东和嘉园项目项目经理，瞒报事故信息，对事故的发生负有主要责任，建议由市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条之规定对其进行处罚；建议由市住房和城乡建设局依据《安全生产法》第96条之规定对其进行处罚。

4.陈某海，东和嘉园项目执行经理，瞒报事故信息，对事故的发生负有主要责任，建议由市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条之规定对其进行处罚；建议由市住房和城乡建设局依据《安全生产法》第96条之规定对其进行处罚。

5.纪某强，东和嘉园项目安全员，对事故的发生负有主要责任，建议由市住房和城乡建设局依据《安全生产法》第96条之规定对其进行处罚。

6.鼎泰公司，履行工程监理职责不力，对事故的发生负有重要责任，建议由市应急管理局依据《安全生产法》第114条之规定对其进行处罚。

7.李某刚，鼎泰公司东和嘉园项目总监理工程师，对事故的发生负有重要责任，建议由市住房和城乡建设局依据《安全生产法》第96条之规定对其进行处罚。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）各级政府、各有关部门和各企业单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，深入开展风险分级管控和隐患排查治理工作，全面排查建筑施工等重点行业领域的事故隐患，确保安全生产形势稳定。

（二）建筑施工企业要严格落实安全生产主体责任，建立健全各项施工管理制度，强化各专业施工人员的安全教育培训，做好施工现场的作业指挥和安全监护工作，严查各类违章作业行为。要加强安全生产相关法律法规的学习，完善事故信息报告制度，坚决杜绝生产安全事故瞒报、谎报等违法行为。

（三）各级住房和城乡建设部门要全面强化对建筑施工企业的安全监督检查，督促施工单位各专业、岗位严格落实安全生产责任制，严格遵守法律法规和标准规范的相关要求。要加大执法处罚力度，严厉打击违章指挥、违章作业，督促建筑施工企业消除事故隐患，严防各类事故的发生。