2025年6月29日，中国华粮物流集团北良有限公司组织工人在铁路车场10号道线进行调车作业时，一名工人被运行的火车压伤致死。依据有关法律法规，大连市人民政府中国华粮物流集团北良有限公司“6·29”事故调查组，依法依规开展事故调查。

经调查认定，中国华粮物流集团北良有限公司“6·29”车辆伤害事故调查组是一起因个人违规作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

中国华粮物流集团北良有限公司（以下简称北良公司）：法定代表人宋新。经营范围：粮食及制成品、副产品、储藏运输；期货交易，设备供应；港内拖带运输及港内交通运输等。

（二）安全管理情况

北良公司制定《安全生产组织机构和全员责任管理制度》《隐患排查治理管理制度》等多项规章制度，对安全管理、岗位职责、教育培训等方面进行明确；公司安全教育培训执行严格。北良公司原铁路运输公司更名为铁路运行部，更名后未对相关制度进行修订。《北良港铁路行车工作细则》规定：“散粮装卸作业中散1、散2、9、10道卸粮坑和12、13道装车塔内调车速度不准超过7公里/小时”。

（三）事故发生经过

2025年6月29日7时10分，北良公司铁路运行部行车部行车四班调度班长组织召开班前会，按计划开展调车作业。13时30分左右，28辆散粮车（装载玉米）到10道卸车坑进行卸车。班长从10道卸粮坑罩棚南侧，沿铁路东侧调车作业地面通道向北侧行进。16时02分，其向北步行至距10道卸粮坑罩棚南端约62米处的卸粮坑筛网上方，面向北（车行反方向）站立。散粮车从其身旁驶过6辆后，至第7辆8107069号散粮车车头时（车速14.5km/h），其转身登车，站立未稳，未能踏实脚蹬踏板，两手也未能抓住车体，身体失去平衡后坠入车下，被车辆挂带向前（南）拖行。

（四）事故现场情况

北良公司铁路专用线为工业企业一级，共有三个车场，分别为港内车场、港外停车场和油品车场，线路总长约48KM。北良铁路专用线区间里程为4.784KM，始点为金港站3#道岔岔尾，终点为专用线9KM 775（港内1#道岔岔心前25M）。专用线产权分界点为BK4 991.3（距金港站里程为BK3 206.6，养护分界点为BK5 103.77）。事发地点位于北良公司港内车场10道卸粮坑处，10道铁路线从卸粮坑罩棚内穿过，罩棚长度为125米，宽度16.6米，高度8.5米，棚内共有2个车道，分别为9道和10道。10道卸粮坑长度为86米，宽度为6米。

（五）人员伤亡和经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约161.27万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报响应及应急处置情况

事故发生后，其他作业人员随即用对讲通知停车后，将被拖行31.5米的伤者抬出，伤者昏迷，左腿根部、左臂只剩表皮连接。作业人员立即拨打120、110，并逐级上报事故情况。

（二）医疗救治和善后情况

16时32分，120急救人员到达现场对乔玉博进行急救，后经确认死亡。北良公司已与死者家属达成赔偿协议，赔偿工作已经完成。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，现场作业人员立即实施应急救援，将伤者送往医院进行抢救，并及时向应急部门报告。经评估，本起事故信息报送及时，现场应急救援处置有效。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

班长（死者）在组织调车作业时，未按照公司《行车工作细则》“迎面不上车”的规定进行上车作业，致使其上车时踏空失稳坠落至车下，被车辆辗伤致死。

（二）其他可能因素排除

根据事故调查组调查询问、综合分析，以及现场采集资料、相关部门证明材料判断，现场无突发灾害及其他影响因素，未发现人为故意情况，排除他杀。

（三）间接原因分析

1.班长（死者）组织调车作业时，违反公司《行车工作细则》第72条规定，未按企业内部规定的7km/h速度指挥，致使事故车辆在10道卸粮坑内超速行驶。

2.北良公司未及时发现和制止现场违章作业，未有效检查和督促调车指挥人员在卸粮坑内按《北良港铁路行车工作细则》指挥车辆行进。

3.安全生产规章制度和操作规程制定不规范。北良公司组织架构变更后，未及时组织修订《铁路公司安全环保生产责任制清单》及《北良港铁路行车工作细则》，未对修订情况进行检查。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

乔玉博，调车作业人员，因其在事故中死亡，不予追究责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.宋新，北良公司法定代表人、总经理，对事故负有主要领导责任，建议依法给予行政处罚。

2.王华杨，北良公司总经理助理（分管安全管理），对事故负有管理责任，建议市应急局依法给予行政处罚。

3.张新民，北良公司铁路运行部总经理，对事故负有部门领导责任，建议依法给予行政处罚。

4.张海涛，北良公司铁路运行部副总经理（分管安全管理），对事故负有管理责任，建议依法给予行政处罚。

5.刘庆松，北良公司铁路运行部安全生产部经理，对事故负有管理责任，建议依法给予行政处罚。

6.王家英，北良公司铁路运行部机务部运用四班司机，对事故负有直接责任，建议依法给予行政处罚。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚

依据《安全生产法》等有关规定，依法给予北良公司行政处罚。

五、事故整改和防范措施

（一）全面提高安全生产意识

企业必须深刻认识到安全生产的极端重要性，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线，牢固树立安全发展理念，提升从业人员安全意识，强化安全生产主体责任落实。要严格落实各项管理制度，纠正麻痹思想和侥幸心理，杜绝形式主义和敷衍了事，严防“想不到”和小问题酿成事故的现象频繁发生。

（二）完善安全生产规章制度

北良公司要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步健全和完善各项安全生产规章制度，要按照法律法规、国家标准和行业标准，修订安全操作规程。对存在安全风险或危险因素较大的作业，要结合作业实际，提高作业标准，从严要求，最大限度减少安全隐患和事故风险，严防事故发生。

（三）强化规章制度落实

北良公司要加大对作业现场的监督检查力度，严厉查处违章指挥、违规作业行为，强化隐患排查治理，督促从业人员严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程，严格落实安全管理各项要求。对存在限速要求的区域，增设警示告知标志。同时，要加强对从业人员的安全教育，组织开展应急演练和应急处置能力培训，切实提高从业人员安全技能和自救、互救能力。